1、游艺娱乐场所设立申请登记表（正面）申请人住 所注册资本 （万元） 经济类型使用面积 （） 游艺机数量基本情况场所电话/传真 游戏机数量姓 名 电 话 移动电话身份证号码法定代表人 户籍所在地址姓 名 电 话 移动电话身份证号码主要负责人 户籍所在地址投资方名称或姓名 资本性质（国有/民营）出资额（万元） 出资比例 %资本构成%联系人移动电话电话/传真本人(单位 )申请设立游艺娱乐场所，遵守娱乐场所管理条例 、 娱乐场所管理办法等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。申请人（签章）： 年 月 日申请人提交的申请材料列表（背面）序号 项目提交情况（
2、提交的打“” ）1 娱乐场所设立申请登记表2 企业名称预先核准通知书或营业执照3 组织机构和章程4投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明5投资人、拟任法定代表人和主要负责人无条例第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明6 房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书7 经营场所地理位置图8 场所内部结构平面图9 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证10 环境保护行政部门出具的批准文件11 申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件12 游戏游艺设施设备情况登记表13 游戏游艺设备依法生产的相关证明材料（购买合同、发票或者转让协议等）14 其他材料
