1、静脉用注射剂不溶性微粒的危害及预防（实习带教）,2015,浙大一院 杨志海,1静脉输液:是将大量无菌溶液或药物直接输入静脉的治疗方法。2输液微粒:是指输入液体中的非代谢性颗粒杂质，其直径一般为115um，少数较大的输液微粒直径可达50300um。3输液微粒污染:指在输液过程中，将输液微粒带人人体，对人体造成严重危害的过程。,不溶性微粒是指生产及应用过程中经各种途径污染的微小杂质。其粒径在1-50um之间。是一种不溶于水，肉眼看不见的存在于液体中非代谢性颗粒杂质。,肾脏只能排泄3微米以下的微粒,内容,输液微粒的种类,尘埃微粒-空气中的烟尘、粉尘玻璃屑-切割安瓿不当产生橡胶微粒-穿刺橡胶塞产生塑料
2、微粒-存在于输注装置中药物结晶-药物配伍时产生石棉纤维-输液器的过滤介质中碳微粒-药物生产过程中产生脂肪栓-脂肪乳药液中存在,尘埃微粒 非常常见，空气中的烟尘、粉尘可能随着药品的生产、运输、储藏和使用过程而进入药液，形成微粒并随着输液而进入病人体内，引发不良后果。 玻璃屑 较为常见，切割安瓿的方式和步骤不当会产生大量细小的玻璃屑。安瓿开启的一瞬间，由于安瓿内外压力的不均衡，瓶内负压使气流倒吸，会将用砂轮锯掉的玻璃屑吸入安瓿内，污染药液。,输液微粒的种类,橡胶微粒 加药时穿刺橡胶塞切下的橡皮塞屑。有研究表明，一次性输液器塑料穿刺针穿输液胶塞后，可使输液中微粒增加1.6倍27.6倍，并可使药液中出
3、现可见性胶屑。临床加药时常用20 mL注射器的针头是16号或18号的，这类较大的针头在穿刺胶塞过程中，很容易切割下大量的橡胶颗粒，而且随着穿刺次数的增加，产生微粒数量也会越来越多。 塑料微粒 主要来源于输注装置，有的是塑料管中塑化的高分子异物，有的是因制造材料不耐摩擦而脱落的颗粒，有的是因生产环境、生产过程中切割组装等带入的机械性微粒。在我国，一次性使用的输液器或注射器在使用过程中都有不同程度的引入微粒的现象。这些微小的塑料颗粒会随着输液过程进入病人体内，产生不良影响。,输液微粒的种类,药物结晶 这类微粒是因为湿度变化、pH值变化以及药物之间相互作用而产生。药物作为化合物的水溶剂，在运输、储存
4、及使用过程中会因环境改变而影响其性状，甚至转变为固体微粒。临床上常见的因违反配伍禁忌而产生的药液浑浊就是因药液的存在环境发生改变而致。 石棉纤维 这类微粒主要来源于输液器的过滤介质。为尽量防止输液过程中各种微粒进入病人体内，我国先用的输液器终端都有一个过滤装置，用于对进入病人体内的药液过滤，尽量减少外界微粒对病人的影响。然而，这个过滤装置可因生产过程中相关因素及使用时间的延长而发生纤维脱落，这些脱落的纤维将随着药液进入病人体内，造成不良影响。 其他 输液微粒的种类除以上常见种类之外，碳颗粒、细菌、真菌、肉芽肿、钙及锌等都可以作为输液微粒，对病人身体产生不良影响。,输液微粒的种类,输液微粒的种类
5、,生产过程中微粒污染,在临床准备及操作时产生微粒污染,输液和注射器具可引入微粒污染,添加药物产生的微粒污染,放置时间和存储条件对药液的影响,输液中微粒的来源,输液中微粒的来源,生产过程中微粒污染原材料及辅助材料的净化质量，尤其是水源质量生产车间空气的净化指标，生产设备的洁净程度生产工艺标准、卫生管理、人为因素,中草药注射液存在着大量的不溶性胶体微粒,临床输液反应多,在临床准备及操作时产生的微粒,切割安瓿产生的微粒 穿刺胶塞产生的微粒,每一支安瓿可产生近一万个微粒,穿刺胶塞污染率高达56%73%,胶塞穿刺三次后与穿刺前比较，药液中2um的微粒增加5-7倍，5-10um的微粒增加20-27倍,抽入
6、注射器的空气对药液产生污染，空气中的二氧化碳还会与药液中的钙盐产生碳酸钙结晶形成微粒,在临床准备及操作时产生的微粒,添加药物产生的微粒污染,添加药物产生的微粒污染,输液中添加药物后，肉眼可见异物污染率大大增加，高达67.24%小针剂比输液中的微粒含量高15倍，而粉剂比注射针剂的微粒更多，是其45倍，而且50um以上的微粒也显著增加。由于中草药注射液中存在着不溶性微粒，添加中草药制剂会产生大量微粒。,多种药物配伍后微粒数量会大幅增加，添加药物的品种越多，产生的微粒越多；添加药物的顺序不同，产生的微粒数不同中药制剂配伍后会发生氧化、聚合而使生物碱、皂苷等析出，产生不溶性微粒。粉剂药物溶解不充分也可
7、形成不溶性微粒,添加药物产生的微粒污染,. 输液、配液时的环境会对药液产生污染：病房空气的尘埃、纤维、细菌和真菌； 输液时可随进气管进入输液。在输液滴注 40、60分钟后，病室输液中污染的微粒分别是实验室的601%、607%。操作人员违反临床输液和注射的无菌操作规程，也会对药液产生污染。,配液时环境对药液产生污染,输液和注射器具可引起微粒污染,聚氯乙稀塑料袋每袋（500ml）约含有150万个微粒带胶塞的玻璃瓶含有10-40万个微粒,放置时间和存储条件对药液的影响,放置时间越长，产生的微粒就越多,存储条件的变化，如温度、湿度、避光要求等等，会产生结晶或沉淀,操作因素,切割安瓿时，砂轮和玻璃摩擦会
8、产生玻璃屑和脱落的砂粒配药的针头越大，切割橡胶塞所产生的橡胶屑也越大注射器的反复使用也可导致微粒污染,操作人员违反临床输液和注射无菌操作规程，也会对药液产生污染,微粒对人体的危害是多方面的且不是暂时性存在会对机体产生长期的潜在的危害，甚至直接危及生命,输液微粒的危害,输液微粒有的产生于生产过程，有的产生于使用过程，有些微粒可以避免而有些微粒则难以躲避。输液微粒进入机体血液循环，经过较大的静脉后流经微小的毛细血管网，在血液循环中作为异物，不能被代谢吸收，因此，其产生的危害性严重而持久。以往大量研究表明，输液微粒的危害主要取决于微粒的大小、形状、性质、堵塞血管的位置、血液循环阻断的程度和人体对微粒
9、的反应,输液微粒的危害,输液微粒的危害,造成局部组织栓塞或坏死,成人毛细血管的内径一般平均是6 m8 m，婴幼儿的毛细血管内径仅3 m5 m。当药液中的微粒直径超过毛细血管的内径时，就可以堵塞毛细血管，引起局部组织供血不足，进而组织缺氧。人的心、肝、肾、肺有大量的毛细血管网，这些器官是输液微粒常见的沉积部位。,造成局部组织栓塞或坏死,据有关报道，长期输液的病人死后解剖发现其肺部有明显的沉淀物，就是由于长期静脉输液微粒缓慢沉积的结果。过多的微粒栓塞将会直接影响这些重要脏器的功能。有研究表明，不溶性微粒栓塞脑血管可以引发语言障碍、运动障碍甚至瘫痪，阻塞肾动脉可引发肉眼或镜下血尿及肾血管球性肾炎。,
10、引发静脉炎,微粒进入人体以后，可随着血循环，引起血管内壁刺激损伤使血管壁的正常状态发生改变，变得不光滑，引起血小板的黏着，导致静脉炎的产生。在输液过程中，病人的肢体出现疼痛、局部出现红疹、输液血管局部变硬、变色，是发生静脉炎的临床表现。有研究也表明，引起静脉炎的原因中有70%是由于输液剂中微粒含量过高所致。化疗药物因刺激性化学成分和含有较多的微粒更容易引起静脉炎。,引起肉芽肿,当小于人体毛细血管的微粒进入人体后，会随着血液流动进入肺、脑、肾等器官，这些器官的吞噬细胞在吞掉微粒后死亡，细胞释放的一种水解蛋白会不断的黏附另外一个吞噬细胞，这样死亡细胞会越黏越大，在局部形成肉芽肿。有报道，在尸检中曾
11、发现用过40 L输液的肺标本有5 000个肉芽肿。有研究也表明，直径10 m的二氧化硅微粒具有特殊活性，静脉入血可引起肝脏结节性硬化及肝窦质的广泛破坏，肺组织上发生矽肺样病变及肉芽肿形硬化。肺的肉芽肿进一步发展有可能会引起肺癌。局部形成的肉芽肿同样有可能引起局部的血液循环阻塞而导致局部组织坏死。,引起肿瘤样反应或肿瘤形成,石棉纤维常可以引起肺癌。动物试验发现，给大白鼠注射含有石棉纤维的注射液，注射部位及沿引流的淋巴管可发生肿瘤，胸膜和腹膜可出现间皮瘤。有报道石棉纤维可引起肺纤维化和癌症，大量放射性微粒进入人体后，可直接引起白血病或白细胞减少症。进入血液中的滑石粉同样可以致癌。此外，给小鼠和家兔
12、注射含金属铂、铁、钛、铬微粒的注射剂等，均可引起各种癌症。,引起热源样反应,临床输液时，病人会出现发热、寒战、恶心、呼吸困难等现象，医学上称之为热源样反应。临床出现这些现象时，往往是从药液、输液器、护士的操作等方面进行检查。现在随着对输液微粒的不断研究证明，大量微粒进入人体以后，可以引起热源样反应。,引起热源性反应,引起变态反应,药液中含有的药物结晶微粒、聚合物、降解物及其他异物都可以在注射部位或静脉血管与组织蛋白发生反应，从而引起变态反应。,1955年，Bruning首先提出纤维输入人体会造成肺部肉芽肿。1997同仁医院证明输液微粒超过标准可导致病人半小时内死亡。2003年1例曾进行40L输
13、液的病人尸解后发现，其肺部有5000多个肉芽肿。,,Company Logo,输液微粒污染的危害性,微粒的存在导致输液的污染病，往往被误认为输液反应。微粒大于微血管径时形成微循环障碍，远期来看，不溶性微粒在脑、肺、肾、肝、眼等处的小血管内引起堵塞，造成不同程度组织坏死和损伤。微粒形成的静脉血栓影响人们的微循环，使心脑血管病的发病率升高和年轻化。这个微小的颗粒多得很，而且不能够在液体里面溶解。因此必须引起足够重视。,输液微粒污染的预防,药液生产环节的控制,药液配制过程中的控制,静脉输液过滤系统,药液生产环节的控制,加强生产管理规范,【不溶性微粒】除另有规定外，用于静脉注射、静脉滴注、鞘内注射、椎
14、管内注射的溶液型的注射液、注射用无菌粉末及注射用浓溶液照不溶性微粒检查法检查，均应符合规定。,第一法（光阻法）,第二法（显微计数法）,结果判定(1 )标示装量为100ml或1 0 0m l以上的静脉用注射液除另有规定外，每lm l中含10pm及10pm以上的微粒数不得过1 2 粒，含25卩m 及25卩m 以上的微粒数不得过2 粒。(2 )标示装量为100ml以下的静脉用注射液、静脉注射用无菌粉末、注射用浓溶液及供注射用无菌原料药除另有规定外，每个供试品容器（份）中含10pm及10pm以上的微粒数不得过3000粒，含及25pm以上的微粒数不得过300 粒。,药液配制过程中的控制,严格遵守操作规程
15、,严格无菌操作正确切割安瓿正确穿刺瓶塞正确抽吸药液严格控制加药种类注意配伍禁忌合理用药,对“非易折”型安瓿割据痕长应小于颈段1/4周，在开启安瓿前以75%酒精擦拭颈段。徒手掰开安瓿。掰开安瓿颈时需倾斜45度,正确切割安瓿,切割安瓿的方式和步骤不当：每支安瓿可产生一万个微粒，一经进入人体无法消除,切忌用镊子等物品敲开安瓿,正确切割安瓿,不使用无菌纱布包裹安瓿开启,切割前后均严格消毒,正确穿刺瓶塞,溶配药液的针头能小则不选大，通常加药针头越大，液体中的胶屑越大；配制瓶装粉剂时，穿刺时针头与胶塞平面呈75度角为佳。,操作步骤：将针头斜面向上，针梗与瓶塞呈6080度角，以针尖为支点，微向下用力，顺瓶塞
16、凹，迅速穿过瓶塞,可减少针头堵塞，提高了加药速度，减少了瓶塞微粒的污染,避免加药时多次穿刺瓶塞液体中需加多种药物时，避免使用粗针头抽吸和在瓶塞同一部位反复穿刺，插入瓶塞一枚针头，抽吸药液时用另一枚针头，可减少瓶塞穿刺次数，以减少瓶塞微粒污染，液体中如发现有橡胶屑应禁止输入。,正确穿刺瓶塞,抽药的空针一次性使用。主张抽吸时针头应置于安瓿的中部，安瓿不应倒置。向输液瓶内加药或注射时，应将针管垂直静止片刻。尽量减少液体瓶的摆动，这样会使瓶内的较大微粒平稳沉积于瓶口周围，以减少微粒进入人体内。,因为针头置于颈口时，玻璃微粒污染最多，于底部抽吸时微粒最少。,因大于50um以上的微粒沉淀较快，可使其沉淀于
17、针管内，再缓缓注入,正确抽吸药液,正确抽吸药液,输液配制针头的选择临床配液最好使用侧孔针头避免加药时使用粗针头及多次穿刺瓶塞,药液配制过程中的控制,合理用药注意配伍,严格控制加药种类，注意配伍禁忌配制粉剂充分振荡，完全溶解后方可加入液体中,,Company Logo,输液微粒污染的控制,（二）使用合适的针头 尽量减少对瓶塞的穿刺次数、选择合适、锐利的小号针头；侧面开口的针头有助于减少微粒的产生；穿刺瓶塞时垂直进针改为斜角进针，可降低针头的阻塞率和碎屑发生率。输液排气时排出初液 30 50ml 可大大降低微粒及热原反应。穿刺静脉一次不成功更换针头，避免把针头滞留的微粒带入静脉。,输液配制针头的选
18、择,临床配液最好使用一次性针头避免加药时使用粗针头及多次穿刺瓶塞,合理用药，注意配伍,严格控制加药种类，注意配伍禁忌；配制粉剂充分振荡，完全溶解后方可加入液体中。,从全开放的玻璃瓶-全密闭塑料软袋输液系统,静脉输液容器的演变,正确穿刺瓶塞,垂直进针改为斜角进针针头的选择912号为宜避免反复穿刺瓶塞,注意药物的配伍禁忌,配伍不当会导致药物产生结晶或PH值的改变，形成不溶性微粒,合理用药,详细阅读说明书，了解药物的药理作用、理化性质、配伍禁忌及不良反应。加药后严格检查药液有无变色、混浊、沉淀。粉剂药物充分溶解。抗生素与中草药连续给药时要用NS间隙冲管。,严把输液器具关,选择合格的输液装置注意管道冲
19、洗一人一针，一药一针,,Company Logo,静脉药物配置中心（ PIVAS ） 静脉药物配置中心是在符合药 品生产质量管理规范标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药、护、技术人员，严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等药物“配置”，保证静脉输液的无菌性、相容性和稳定性，确保患者的用药安全。,建立静脉药物配置中心PIVAS,建立静脉药物配置中心PIVAS,静脉输液过滤系统的应用,1、普通终端过滤输液器可过滤最小微粒直径约20um1%。滤过率约80%。最常使用时间不超过24小时。2、精密终端过滤输液器可过滤最小微粒直径约35um。滤过率约95%。最常使用时间
20、不超过24小时。独立终端过滤器多功能终端过滤器,,Company Logo,使用输液终端过滤器,一般的终端滤器能滤过 10um 以上的微粒；精细终端过滤器孔径是 3um ，可以过滤 3um 以上的微粒。终端滤器的一次性输液器可以截留任何途径污染的输液微粒。过滤器对输注速度的影响非常明显，需要动力泵入。1、GB83681998过滤介质孔径为15um1,滤除率不低于80%2、GB18458.12001过滤介质孔径应小于等于5um,滤除率不低于90%,独立终端滤器,独立包装，可与无终端过滤装置的普通输液器连接使用，也可直接与注射器相连，用于静脉推注时微粒滤过首选。,世界卫生组织的用药原则之一就是“能吃药就不打针，能打针就不输液”。,谢谢!,
