1、妇产科教研室李明会2017-03-07,曲靖市第一人民医院,子宫肌瘤Myoma of uterus,查房目标,子宫肌瘤,65床病人,病例汇报,病房查房,讨论与总结,注意尊重和爱护病人,子宫肌瘤,病例汇报,65床患者，方某，女，42岁；因“发现子宫包块5年，月经量增多2年”入院。患者平素月经周期规律，近两年来经量稍多，每次月经约用20+片卫生巾，伴凝血块，无痛经史。末次月经：2017年02月22日。患者诉5年前因意外怀孕在陆良县医院行人工流产，检查发现子宫包块，大小约2cm左右，未处理，未定期复查。近2年来无明显诱因出现月经量增多，由原来的7片卫生巾增加至20+片，伴有血块，未就诊，自觉下腹增大
2、，触及包块，质硬，无月经周期、经期改变，无阴道不规则流血，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、乏力，无心慌、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹胀、腹泻及便秘等不适。于2017-02-26至陆良县医院就诊，行彩超提示：子宫体积增大，前壁浆膜下异常低回声团块，大小约110*83mm，考虑：子宫肌瘤。心脏彩超提示：三尖瓣中度返流。肌酸激酶208IU/L,肌酸激酶同工酶 110U/L,建议至上级医院就诊，为求进步一诊治，来我院就诊，门诊以“子宫肌瘤”收入科，病程中，精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无改变。,病例汇报,子宫肌瘤,既往史,否认“高血压、糖尿病、冠心病”史，否认“伤寒、肝炎
3、、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史。否认外伤手术史、输血史，预防接种史不详。,婚育史,22岁结婚，2-0-3-2（足月顺产2次，人工流产3次），生育2子，丈夫因车祸去世。,家族史,家族成员健康，否认家族性遗传病史。,月经史,14岁月经初潮，月经期3-4天，月经周期30-35天，末次月经2017-02-22，近两年月经量增多。,体格检查： 体温：37.3 脉搏：104次/分 呼吸：20次/分 血压：119/64mmHg，一般情况可，发育正常，轻度贫血貌，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部可扪及异常包块，无移动性浊音。,病例汇报,体格检查,专科体格检查,妇检：外阴：已婚经产型，阴毛
4、倒三角形分布；穹窿：各穹窿空虚；阴道：通畅，少量分泌物，无特殊异味，阴道壁未见明显充血及新生物；宫颈：光滑，质中，无举痛及摇摆痛。子宫：前位，增大如孕3月大小，形态不规则，活动可，无压痛；附件：左：未扪及包块，无压痛。右：未扪及包块，无压痛。,入院时辅助检查,实验室,肌酸激酶208IU/L,肌酸激酶同工酶 110U/L。,影像学,2017-02-26至陆良县医院行彩超提示：子宫体积增大，前壁浆膜下异常低回声团块，大小约110*83mm，考虑：子宫肌瘤。心脏彩超提示：三尖瓣中度返流。,1.子宫平滑肌瘤 2.冠心病可能？,入院诊断及处理,入院诊断：,入院处理,入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，择
5、期行手术治疗。,入院后辅助检查,实验室,血常规:血红蛋白:103g/L；血生化：心肌标志物(2017-03-02 08:51:04):乳酸脱氢酶:119U/L、肌酸激酶同工酶:91U/L。支衣原体检查：解脲脲原体:阳性，红霉素敏感；白带常规：白/脓细胞数量30。甲功、必检三项、肿标、性激素、乙肝两对半、凝血、大小便常规等未见异常。病理检查：宫颈TCT检查无明显异常。,入院后辅助检查,影像学,胸部X片：心肺未见异常。心电图未见异常。腹部B超：左肾实质中份强光斑（考虑：钙化斑）。彩超心脏(2017-03-01 16:27:27):三尖瓣少量反流。心脏结构及未见明显异常。妇科B超：宫体大小约89*9
6、5*82mm,宫内膜厚7mm,子宫前壁低回声结节（大小约75 * 105 * 78mm,包膜欠清，大部分凸像子宫浆膜层，多考虑：子宫肌瘤可能，请结合临床）。节育环下移声像。双侧附件区未见明显异常声像。阴道镜检查：慢性宫颈炎。,1、子宫平滑肌瘤2、阴道炎3、慢性子宫颈炎4、支原体感染5、失血性贫血,术前准备,术前诊断：,手术方式：,2017年3月3日在全麻下腹式子宫肌瘤剥除术,手术适应症及禁忌症：,妇检：子宫：前位，如孕3月余大小，形态不规则。 2.妇科超：子宫前壁低回声结节（多考虑：子宫肌瘤可能，请结合临床）,心内科会诊意见：现无需特殊处理，动态监测心肌酶学、心肌标志物改变。麻醉科会诊意见：全
7、麻下可耐受手术。,手术禁忌症：,手术情况,术中所见：子宫前位，子宫增大如孕3月余，子宫前壁可触及约11*8*8cm大小子宫肌瘤,质硬，双侧输卵管、卵巢外观未见异常，行腹式子宫肌瘤剥除术。术中冰冻结果：子宫平滑肌瘤。,术后病情,今日术后第四天，术后阴道少许流血，术口轻微疼痛，无寒战、高热，无头昏、眼花，无心慌、胸闷，无腹胀，无尿频、尿急等不适。查体：生命体征平稳，一般情况可，腹软，腹部切口敷料干燥，无红肿。,术后病理,术后病理检查示：子宫平滑肌瘤。,汇报完毕，请老师点评谢谢,子宫肌瘤,病房查房,1、注意尊重和爱护病人,2、注意查房纪律,讨论与总结,子宫肌瘤,Myoma of uterus,一、概
8、念（DEFINITION）,1、女性生殖器最常见的良性肿瘤 2、多见于3050岁的妇女(2025) 3、妇科手术中最常见疾病,子宫肌瘤,Myoma of uterus,二、发病机制（PATHOGENESIS）,尚不清楚青春期后出现，绝经后萎缩或消失肌瘤的生长与雌激素长期刺激有关,子宫肌瘤,Myoma of uterus,三、分类（CLASSIFICATION）,子宫肌瘤,Myoma of uterus,三、分类（CLASSIFICATION）,浆膜下肌瘤,四、病理（PATHOLOGY）,子宫肌瘤,Myoma of uterus,巨检,实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构,外
9、面有假包膜，假包膜的血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。,四、病理（PATHOLOGY）,子宫肌瘤,Myoma of uterus,四、病理（PATHOLOGY）,子宫肌瘤,Myoma of uterus,镜下特征,梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。排列成漩涡状或棚状，核为杆状。,囊性变,红色样变,玻璃样变,肉瘤样变,钙化,子宫肌瘤临变性,五、子宫肌瘤变性,六、临床表现（Clinical Manifestation）,流产,体征 A、扪及子宫增大，表面不规则、有结节感B、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张， 在宫口内或阴道内可见肌瘤C、浆膜下肌瘤可触及质硬、球状物与子宫有细蒂
10、相连,六、临床表现（Clinical Manifestation）,七、诊断（DIAGNOSIS）,B型超声检查,七、诊断（DIAGNOSIS）,MRI检查,八、鉴别诊断,妊娠子宫,卵巢囊肿,盆腔炎性包块,子宫腺肌病及腺肌瘤,子宫畸形,子宫恶性肿瘤,九、治疗方法,治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。,九、治疗方法,观察等待药物治疗手术治疗其他治疗,子宫动脉栓塞术,宫腔镜子宫肌瘤切除术,肌瘤剔除术,子宫切除术,高强度聚焦超声治疗,九、治疗方法,小肌瘤、无症状，36月随访一次。,随访观察,药物治疗,症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。,九、治疗方法,1、促性
11、腺激素释放激素类似物GnRH-a2、如米非司酮（mifepristone）3、中药治疗,药物治疗,九、治疗方法,手术治疗,适应症,月经过多，药物治疗无效,体积过大，有压迫症状,确定为不孕或流产的唯一原因,严重腹痛、慢性腹痛及性交痛,疑肉瘤变,手术治疗,九、治疗方法,肌瘤摘除,腹腔镜或宫腔镜？,开腹？,切开子宫表层露出子宫肌瘤,剥离子宫表层娩出子宫肌瘤,修剪子宫表层、止血,缝合子宫表层,手术治疗,九、治疗方法,子宫切除,次全切,全切,主要步骤,距宫角0.5-1cm处切断圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带,脐孔上4cm脐左4cm打2个10mm曲罗卡脐右4cm和麦氏点打2个5mm曲罗卡,打开阔韧带前后
12、叶处理后叶分至宫骶韧带、前叶至腹膜反折,打开膀胱腹膜反折推膀胱至宫颈下2cm处,电凝双侧子宫动、静脉,用电凝勾切除子宫体,用关腹线做一套扎阻断子宫 动脉,当宫体变为暗紫色即为有效阻断,宫颈残端双极电凝止血,宫颈残端用关腹线再做一次套扎,用旋切机将肌瘤切碎取出腹腔,用关腹线将宫颈残端包埋于盆腔腹膜双侧韧带残端做荷包,小结,1.子宫肌瘤诊断要点：临床表现、体征、超及。2.子宫肌瘤需与妊娠子宫、卵巢囊肿、子宫腺肌症、盆腔炎性包块、子宫恶性肿瘤相鉴别。治疗方法：等待观察、药物治疗、手术治疗。,思考,1.妊娠合并子宫肌瘤的处理原则？,2.绝经后子宫肌瘤的处理措施？,推荐文献1、中华妇产科学；2、子宫肌瘤剔除术后复发情况及相关危险因素分析-实用妇产科杂志2015年5期。,谢谢,
