胎位异常妇产科.ppt

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资源描述

1、妇产科学,妇产科学(第8版)配套课件,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,主编 谢幸 苟文丽,3,第十六章 异常分娩 abnormal labor,4,第三节 胎位异常Abnormal Fetal Position,编者 李力(第三军医大学),提要,1. 持续性枕后(横)位常导致活跃晚期及第二产程延长,高直前位引起活跃期早期延缓或停滞,但均可试产。 2. 持续性颏横位、高直后位及肩先露应行剖宫产术。 3. 臀先露应根据骨盆类型、胎儿大小、臀先露种类等等,于临产初期作出

2、正确判断,决定分娩方式。,第三节 胎位异常,胎位异常(abnormal fetal position)包括胎头位置异常、臀先露及肩先露,是造成难产常见的因素。以头为先露的难产,又称头位难产,6,第三节 胎位异常,一、持续性枕后位、枕横位 在分娩过程中,胎头多为枕后位或枕横位衔接,下降过程中,向前旋转成枕前位,以最小径线通过产道自然分娩,胎头枕骨持续不能转向前方,临产后仍位于母体骨盆后方或侧方,致使分娩发生困难者,称为持续性枕后位(persistent occiput posterior position)或持续性枕横位(persistent occiput transverse positio

3、n)。发病率5%左右。,7,第三节 胎位异常,原因,1.骨盆异常 常发生在男型骨盆或类人猿型骨盆。这两类骨盆入口平面前半部较狭窄,后半部较宽,胎头容易以枕后位或枕横位衔接。中骨盆狭窄,影响胎头在中骨盆平面向前旋转,为适应骨盆形态,而成为持续性枕后位或持续性枕横位。此外,扁平骨盆前后径短小,均小骨盆各径线均小,胎头俯屈不良,旋转困难,使胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。,8,第三节 胎位异常,2. 胎头俯屈不良 持续性枕后(横)位胎头俯屈不良,以较枕下前囟径(9.5cm)增加1.8cm的枕额径(11.3cm)通过产道,影响胎头在骨盆腔内旋转。若以枕后位衔接,胎儿脊柱与母体脊柱接近,不利于胎

4、头俯屈,前囟成为胎头下降的最低部位,而最低点又常转向骨盆前方,当前囟转至前(侧)方,胎头枕部转至后(侧)方,形成持续性枕后(横)位。,9,第三节 胎位异常,3. 子宫收缩乏力 影响胎头下降、俯屈及内旋转,容易造成持续性枕后(横)位。反过来,持续性枕后(横)位使胎头下降受阻,也容易导致宫缩乏力,两者互为因果关系。4. 其他 前壁胎盘、膀胱充盈、宫颈肌瘤、头盆不称、胎儿发育异常等均可影响胎头内旋转,形成持续性枕后(横)位。,10,第三节 胎位异常,诊断,1. 临床表现 临产后胎头衔接较晚及俯屈不良,胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口,常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。枕后位的产妇自觉肛门坠胀及排

5、便感,宫颈前唇水肿和产妇疲劳,影响产程进展。持续性枕后(横)位常致活跃晚期及第二产程延长。若在阴道口已见到胎发,多次宫缩时屏气却不见胎头继续下降,应想到是持续性枕后位。,11,第三节 胎位异常,2. 腹部检查 胎背偏向母体后方或侧方,前腹壁容易触及胎儿肢体,且在胎儿肢体侧容易听及胎心。,12,第三节 胎位异常,3. 肛门或阴道检查 枕后位时盆腔后部空虚。胎头矢状缝位于骨盆横径上,后囟在骨盆侧方,则为枕横位。当出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清时,需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位,若耳廓朝向骨盆后方,诊断为枕后位;若耳廓朝向骨盆侧方,诊断为枕横位。4. B型超声检查 根据胎头眼眶

6、及枕部位置,能准确探清胎头位置。,13,第三节 胎位异常,分娩机制,在无头盆不称的情况下,多数枕后位及枕横位在强有力宫缩作用下,可使胎头枕部向前旋转90135成为枕前位。在分娩过程中,若不能转成枕前位时,分娩机制也不一样。,14,第三节 胎位异常,对母儿影响,1. 对产程的影响 导致第二产程延缓及胎头下降停滞,若未及时处理常导致第二产程延长,甚至滞产。2. 对产妇的影响 胎头长时间压迫软产道,可发生缺血坏死脱落,形成生殖道瘘。导致继发性宫缩乏力,使产程延长,常需手术助产,容易发生软产道损伤,增加产后出血及感染机会。,15,第三节 胎位异常,3. 对胎儿的影响 第二产程延长和手术助产机会增多,常

7、出现胎儿窘迫和新生儿窒息,围生儿死亡率增高。,16,第三节 胎位异常,处理,若骨盆无异常、胎儿不大时,可以试产。试产时应严密观察产程,注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变。,17,第三节 胎位异常,1. 第一产程(1)潜伏期 应保证产妇充分营养与休息。若情绪紧张、睡眠不好可给予哌替啶或地西泮。让产妇向胎肢体方向侧卧,以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳,应尽早使用缩宫素。,18,第三节 胎位异常,(2)活跃期,宫口开大34cm产程停滞,可行人工破膜,增强宫缩,推动胎头内旋转。 产力欠佳,静脉滴注缩宫素。 宫口开大1cm/h,伴胎先露部下降,多能经阴道分娩。 出现胎儿窘迫征象,宫口开大

8、1cm/h或无进展时,也应剖宫产术。,19,第三节 胎位异常,2. 第二产程 进展缓慢,初产妇已近2小时,经产妇已近1小时,应行阴道检查。 当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时,可徒手将胎头转向前方,自然分娩或阴道助产(低位产钳术或胎头吸引术)。 转成枕前位有困难时,也可向后转成正枕后位,再以产钳助产。 胎头位置较高,疑有头盆不称,应行剖宫产术。,20,第三节 胎位异常,3. 第三产程 因产程延长,容易发生产后宫缩乏力,胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂,以防发生产后出血。应做好新生儿复苏抢救准备。有软产道裂伤者,应及时修补,并给予抗生素预防感染。,21,第三节 胎位异常,二、胎头高直位 胎头

9、呈不屈不仰姿势衔接于骨盆入口,其矢状缝与骨盆入口前后径相一致,称为高直位(sincipital presentation)。包括:高直前位 胎头枕骨向前靠近耻骨联合者,又称枕耻位(图16-14);高直后位 胎头枕骨向后靠近骶岬者称,又称枕骶位(图16-15)。约占分娩总数的1.08%,报道为0.06%1.6%。,22,第三节 胎位异常,图16-14 胎头高直前位(枕耻位),图16-15胎头高直后位(枕骶位),病因,胎头高直位的病因尚不清楚,可能与下列因素有关:1. 头盆不称 胎头高直位发生最常见的原因。常见于骨盆入口平面狭窄、扁平骨盆、均小骨盆及横径狭小骨盆,特别是当胎头过大、过小及长圆形胎头

10、时易发生胎头高直位。,23,第三节 胎位异常,3. 胎膜早破 胎膜突然破裂,羊水迅速流出,宫缩时胎头矢状缝易固定于骨盆入口前后径上,形成胎头高直位。,24,第三节 胎位异常,胎背易朝向母体前方,胎头高浮,当宫缩时易形成胎头高直位。,2. 腹壁松弛及腹直肌分离,诊 断,1. 临床表现 由于临产后胎头未俯屈,入盆困难,活跃期早期宫口扩张延缓或停滞;一旦胎头入盆后,产程进展顺利;若胎头不能衔接,表现活跃期停滞。高直后位时,胎头不能进入骨盆入口,胎头不下降,先露部高浮,活跃期早期延缓和停滞,即使宫口开全,由于胎头高浮也易发生滞产、先兆子宫破裂或子宫破裂。,25,第三节 胎位异常,2. 腹部检查 胎头高

11、直前位时,胎背靠近腹前壁,不易触及胎儿肢体,胎心位置稍高在近腹中线。胎头高直后位时,胎儿肢体靠近腹前壁,有时可在耻骨联合上方触及胎儿下颏。,26,第三节 胎位异常,3. 阴道检查 胎头矢状缝在骨盆入口的前后径上,高直前位时后囟在耻骨联合后,前囟在骶骨前,反之为胎头高直后位。4. B型超声检查 高直前位时可在母体腹壁正中探及胎儿脊柱;高直后位时在耻骨联合上方探及眼眶反射。高直前(后)位时胎头双顶径与骨盆入口横径一致。,27,第三节 胎位异常,分娩机制,胎头高直前位临产后,胎儿脊柱朝向母体腹壁,有屈曲的余地,宫缩时,由于杠杆的作用,使胎头极度俯屈,以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点,使前囟和额部先后沿

12、骶岬下滑入盆衔接、下降,双顶径达坐骨棘平面以下时,待胎头极度俯屈的姿势纠正后,胎头不需内旋转或仅转45,以正枕前位或枕前位经阴道分娩。高直后位临产后,胎头枕部及胎背与母体腰骶部贴近,较长的胎头矢状缝,置于较短的骨盆入口前口径上,妨碍胎头俯屈及下降,使胎头处于高浮状态迟迟不能入盆,即使入盆下降至盆底也难以向前旋转180,故以枕前位娩出的可能性极小。,28,第三节 胎位异常,处理,高直前位时,若骨盆正常、胎儿不大、产力强,应给予阴道试产机会。加强宫缩促使胎头俯屈,胎头转为枕前位可经阴道分娩或阴道助产。若试产失败再行剖宫产术结束分娩。高直后位一经确诊,应行剖宫产术。,29,第三节 胎位异常,三、前不

13、均倾位 枕横位入盆的胎头前顶骨先入盆,称为前不均倾位(anterior asynelitism)。发生率为0.50%0.81%。【诊断】1. 临床表现 胎头后顶骨不能入盆,使胎头下降停滞,产程延长。前顶骨与耻骨联合之间的膀胱颈受压,产妇过早出现尿潴留。,第三节 胎位异常,2. 腹部检查 临产早期,耻骨联合上方可扪及胎头顶部。随前顶骨入盆胎头折叠于胎肩之后,使在耻骨联合上方不易触及胎头,形成胎头衔接入盆的假象。3. 阴道检查 胎头矢状缝在骨盆入口横径上,矢状缝向后移靠近骶岬侧,后顶骨的大部分尚在骶岬之上,盆腔后半部空虚;同时,前顶骨紧嵌于耻骨联合后方,宫颈前唇因受压常出现水肿,尿道亦因受压而不易

14、插入导尿管。,31,第三节 胎位异常,分娩机制,前不均倾位时,因耻骨联合后面直而无凹陷,前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后,使后顶骨无法越过骶岬而入盆,需行剖宫产术。,32,第三节 胎位异常,图1616胎头前不均倾位入盆,处理,临产后在产程早期,产妇应取坐位或半卧位,以减小骨盆倾斜度,尽量避免胎头以前不均倾位衔接。一旦确诊为前不均倾位,除个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大给予短时间试产外,均应尽快行剖宫产术。,33,第三节 胎位异常,四、面先露胎头以颜面为先露称为面先露(face presentation),多于临产后发现。常由额先露继续仰伸形成,以颏骨为指示点,有6种胎位,颏左(右)前、颏左(右)横、颏左

15、(右)后,以颏左前及颏右后位较多见。我国15所医院统计发病率为0.82.7,国外为1.72.0。,34,第三节 胎位异常,病因,1. 骨盆狭窄 2. 头盆不称 3. 腹壁松弛,35,第三节 胎位异常,4. 脐带过短或脐带绕颈 5. 畸形,诊断,1. 临床表现 潜伏期延长、活跃期延长或停滞,胎头迟迟不能入盆。2. 腹部检查 因胎头极度仰伸入盆受阻,胎体伸直,宫底位置较高。颏后位时,在胎背侧触及极度仰伸的枕骨隆突是面先露的特征,于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟,胎心较遥远而弱。颏前位时,胎体伸直使胎儿胸部更贴近孕妇腹前壁,使胎儿肢体侧的下腹部胎心听诊更清晰。,36,第三节 胎位

16、异常,3. 肛门及阴道检查 触不到圆而硬的颅骨,可触到高低不平、软硬不均的颜面部,若宫口开大时可触及胎儿口、鼻、颧骨及眼眶,并依据颏部所在位置确定其胎位。4. B型超声检查 根据胎头枕部及眼眶位置,可以明确面先露并确定胎位。,37,第三节 胎位异常,分娩机制,很少发生在骨盆入口上方,通常是额先露在胎头下降过程中胎头进一步仰伸而形成面先露。分娩机制包括:仰伸、下降、内旋转及外旋转。颏右前位时,胎头以前囟颏径,衔接于骨盆入口左斜径上,下降至中骨盆平面。胎头极度仰伸,颏部为最低点,向左前方转45,使颏部达耻骨弓下,形成颏前位。当先露部达盆底,颏部抵住耻骨弓,胎头逐渐俯屈,使口、鼻、眼、额、顶、枕相继

17、自会阴前缘娩出,经复位及外旋转,使胎肩及胎体相继娩出,38,第三节 胎位异常,图16-17,颏后位时,若能向前内旋转135,可以颏前位娩出;若内旋转受阻,成为持续性颏后位,足月活胎不能经阴道自然娩出。颏横位时,多数可向前转90为颏前位娩出,而持续性颏横位不能自然娩出。,39,第三节 胎位异常,图16-17面先露的分娩机制,对母儿影响,1. 对产妇的影响 颏前位时,常引起宫缩乏力,致使产程延长;容易发生会阴裂伤。颏后位时,导致梗阻性难产,若不及时处理,造成子宫破裂,危及产妇生命。2. 对胎儿及新生儿的影响 胎头受压过久,可引起颅内出血、胎儿窘迫、新生儿窒息。胎儿面部受压变形,颜面皮肤青紫、肿胀,

18、影响吸吮,严重时可发生会厌水肿影响吞咽及呼吸。,40,第三节 胎位异常,处理,面先露均在临产后发生。如出现产程延长及停滞时,应及时行阴道检查。 颏前位时,若无头盆不称,产力良好,有可能经阴道自然分娩。持续性颏后位、颏横位时,应行剖宫产术结束分娩。 出现继发性宫缩乏力,第二产程延长,可用产钳助娩。,41,第三节 胎位异常,四、臀先露,臀先露(breech presentation)是最常见的异常胎位,占妊娠足月分娩总数的3%4%。臀先露以骶骨为指示点,有骶左(右)前、骶左(右)横、骶左(右)后6种胎位。,42,第三节 胎位异常,【原因】,1. 胎儿在宫腔内活动范围过大 2. 胎儿在宫腔内活动范围

19、受限,43,第三节 胎位异常,3. 胎头衔接受阻,分类,根据胎儿双下肢所取的姿势分为3类。1.单臀先露(frank breech presentation) 胎儿双髋关节屈曲,双膝关节直伸,以臀部为先露,称单臀先露,又称腿直臀先露。此类最多见。2.完全臀先露(complete breech presentation) 胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲,犹如盘膝坐,以臀部和双足为先露,称为完全臀先露,又称混合臀先露。此类较多见。,44,第四节 胎位异常,3. 不完全臀先露(incomplete breech presentation) 以一足或双足、一膝或双膝、一足一膝为先露。膝先露是暂时的,产程开

20、始后常转为足先露。此类较少见。,45,第三节 胎位异常,诊断,1. 临床表现 妊娠晚期胎动时,孕妇常有季肋部胀痛感。临产后因胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈内口,常导致宫缩乏力,宫口扩张缓慢,致使产程延长。2. 腹部检查 四步触诊在宫底部触到圆而硬、按压时有浮球感的胎头;若未衔接,在耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀,胎心在脐左(或右)上方听得最清楚。衔接后,胎臀位于耻骨联合之下,胎心听诊以脐下最明显。,46,第三节 胎位异常,3. 阴道检查 宫口扩张2cm以上且胎膜已破时,可直接触到胎臀、外生殖器及肛门,此时应注意与颜面相鉴别。若为胎臀,可触及肛门与两坐骨结节连在一条直线上,手指放入肛门内有环状

21、括约肌收缩感,取出手指可见有胎粪。若为颜面,口与两颧骨突出点呈三角形,手指放入口内可触及齿龈和弓状的下颌骨。若触及胎足时,应与胎手相鉴别,胎足趾短而平齐,且有足跟,胎手指长,指端不平齐。,47,第三节 胎位异常,图16-18胎手与胎 足的区别,4. B型超声检查 能判断臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势、胎儿畸形等。,48,第三节 胎位异常,分娩机制,以骶右前位为例加以阐述。1. 胎臀娩出 临产后,胎臀以粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径,并不断下降,前髋下降稍快,先抵骨盆,在遇盆底阻力后,臀部向母体右侧作45内旋转,使前髋位于耻骨联合后方,而粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致。胎体为适应产道弯曲度而侧

22、屈,后臀先从会阴前缘娩出,胎体稍伸直,使前臀从耻骨弓下娩出。继之双腿双足娩出。当胎臀及两下肢娩出后,胎体行外旋转,使胎背转向前方或右前方。,49,第三节 胎位异常,2. 胎肩娩出 当胎体行外旋转的同时,胎儿双肩径于骨盆入口右斜径或横径入盆,并沿此径线逐渐下降,当双肩达骨盆底时,前肩向右旋转45转至耻骨弓下,使双肩径与骨盆出口前后径一致,同时胎体侧屈使后肩及后上肢从会阴前缘娩出,继之前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。,50,第三节 胎位异常,3. 胎头娩出 当胎肩通过会阴时,胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径或横径,并沿此径线逐渐下降,同时胎头俯屈。当枕骨达骨盆底时,胎头向母体左前方旋转45,使枕骨朝向耻

23、骨联合。胎头继续下降,当枕骨下凹到达耻骨弓下时,以此处为支点,胎头继续俯屈,使颏、面及额部相继自会阴前缘娩出,随后枕部自耻骨弓下娩出。,51,第三节 胎位异常,对母儿影响,1. 对产妇的影响 胎臀形状不规则,对前羊膜囊压力不均匀,易致胎膜早破;胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈内口,容易发生产程延长;臀先露扩张宫颈及刺激宫旁神经丛的张力不如头先露,易导致继发性宫缩乏力和产后出血。若宫口未开全强行牵拉,容易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段。,52,第三节 胎位异常,2. 对胎儿及新生儿的影响 容易发生胎膜早破,发生脐带脱垂是头先露的10倍,脐带受压可致胎儿窘迫甚至死亡;胎膜早破,使早产儿及低体重儿增多。后出

24、胎头牵出困难,常发生脊柱损伤、脑幕撕裂、新生儿窒息、臂丛神经损伤、胸锁乳突肌损伤导致的斜颈及颅内出血,颅内出血的发病率是头先露的10倍,臀先露导致围产儿的发病率与死亡率均增高。,53,第三节 胎位异常,处理,1.妊娠期 于妊娠30周前,臀先露多能自行转为头先露。若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用的矫正方法有:(1)胸膝卧位 让孕妇排空膀胱,松解裤带,胸膝卧位的姿势如图16-19所示,每日2次,每次15分钟,连做一周后复查。这种姿势可使胎臀退出盆腔,借助胎儿重心改变自然完成头先露的转位。成功率70%以上。,54,第三节 胎位异常,图16-19胸膝卧位,(2)激光照射或艾灸至阴穴 近年多用激光

25、照射两侧至阴穴(足小趾外侧,距趾甲角10cm),也可用艾灸条,每日1次,每次1520分钟,5次为一疗程。,55,第三节 胎位异常,2. 分娩期 应根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症,于临产初期作出正确判断,决定分娩方式。(1)剖宫产 足月臀先露选择性剖宫产的指征如下:狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3 500g、胎儿窘迫、妊娠合并症、高龄初产、B型超声见胎头过度仰伸、有脐带先露或膝先露、有难产史、不完全臀先露、瘢痕子宫等,均应行剖宫产术。,56,第三节 胎位异常,(2)阴道分娩 1)阴道分娩的条件:孕龄36周;单臀先露;胎儿体重为2 500350

26、0g;无胎头仰伸;骨盆大小正常;无其它剖宫产指征。 2)阴道分娩的处理:,57,第三节 胎位异常,第一产程:产妇应侧卧休息,不宜站立走动,给予足够的水分和营养以保持较好的体力。少做肛查及阴道检查,不灌肠,尽量避免胎膜破裂。一旦破膜,应立即听胎心。若有胎心异常,应行阴道检查,了解有无脐带脱垂。若有脐带脱垂,胎心尚好,宫口未开全,为抢救胎儿,需立即行剖宫产术。若无脐带脱垂,可严密观察胎心及产程进展。当宫口开大45cm时,胎足即可经宫口脱出至阴道。,58,第三节 胎位异常,图16-20堵臀助宫颈扩张,为了使宫颈和阴道充分扩张,消毒外阴之后,使用“堵”外阴方法。当宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口,让胎臀

27、下降,避免胎足先下降,待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。此法有利于后出胎头的顺利娩出(图16-20)。在“堵”的过程中,应每隔1015分钟听胎心一次,并注意宫口是否开全。宫口已开全再堵易引起胎儿窘迫或子宫破裂。宫口近开全时,要做好接产和抢救新生儿窒息的准备。,第二产程:接产前,应导尿。初产妇应作会阴后-侧切开术。有3种分娩方式:自然分娩:胎儿自然娩出,不作任何牵拉。极少见,仅见于经产妇、胎儿小、宫缩强、骨盆宽大者。臀位助产:当胎臀自然娩出至脐部后,胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后,一般应在23分钟娩出胎头,最长不能超过8分钟。后娩出胎头,有主张用单叶产钳,效果佳。臀牵引术:胎儿全部

28、由接产者牵拉娩出,此种手术对胎儿损伤大,一般情况下应禁止使用。,59,第三节 胎位异常,第三产程:产程延长易并发子宫收缩乏力性出血。胎盘娩出后,应肌注缩宫素或前列腺素制剂,防止产后出血。行手术操作及有软产道损伤者,应及时检查并缝合,给予抗生素预防感染。,60,第三节 胎位异常,五、肩先露,当胎体横卧于骨盆入口以上,其纵轴与母体纵轴相垂直,先露部为时称为肩先露(shoulder presentation)。占妊娠足月分娩总数的0.25%。以肩胛骨为指示点,有肩左前、肩左后,肩右前、肩右后4种胎位。是最不利于分娩的胎位。除死胎及早产儿胎体可折叠而自然娩出外,足月活胎不可能经阴道自然娩出。若不及时处

29、理,容易造成子宫破裂,威胁母儿生命。,61,第三节 胎位异常,肩先露的常见原因:经产妇所致腹壁松弛,如悬垂腹时子宫前倾使胎体纵轴偏离骨产道,斜向一侧或呈横产式;早产儿,尚未转至头先露时;前置胎盘;骨盆狭窄;子宫异常或肿瘤,影响胎头入盆;羊水过多。,62,第三节 胎位异常,病因,肩先露的常见原因: 经产妇所致腹壁松弛,如悬垂腹时子宫前倾使胎体纵轴偏离骨产道,斜向一侧或呈横产式;早产儿,尚未转至头先露时;前置胎盘;骨盆狭窄;子宫异常或肿瘤,影响胎头入盆;羊水过多。,63,第三节 胎位异常,诊断,1. 腹部检查 子宫呈横椭圆形,子宫横径较正常妊娠的要宽,子宫底高度低于孕周,宫底部及耻骨联合上方空虚;

30、母体腹部一侧触及胎头,另侧触及胎臀。肩前位时,胎背朝向母体腹壁,触之宽大平坦;肩后位时,母体腹壁触及不规则的胎儿小肢体。胎心在脐周两侧最清楚。根据腹部检查多能确定胎位。,64,第三节 胎位异常,2. 肛门检查或阴道检查 胎膜未破者不易查清胎位,但横位临产后胎膜多已破裂,若宫口已扩张,阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、锁骨、肋骨及腋窝。腋窝尖端指向胎儿肩部及头端位置,据此可决定胎头在母体左或右侧。肩胛骨朝向母体前或后方,可决定肩前位或肩后位。例如胎头在母体右侧,肩胛骨朝向后方,则为肩右后位(图16-21)。胎手若已脱出于阴道口外,可用握手法鉴别是胎儿左手或右手,因检查者只能与胎儿同侧的手相握。例如肩右

31、前位时左手脱出,检查者用左手与胎儿左手相握,余类推。,65,第三节 胎位异常,图16-21根据腋窝方向及肩胛骨位置确定胎位,3. B型超声检查 通过胎头、脊柱、胎心等检测,能准确诊断肩先露,并能确定胎位。,66,第三节 胎位异常,对分娩的影响,1. 横位的先露部为肩,对宫颈口及子宫下段贴合不均匀,常发生胎膜早破及宫颈乏力。2. 胎膜破裂羊水外流,胎儿上肢或脐带容易脱垂,导致胎儿窘迫,以致死亡。,67,第三节 胎位异常,3. 临产后,胎肩及胸廓一部分被挤入盆腔内,胎体折叠弯曲,胎颈被拉长,上肢脱出于阴道口外,胎头和胎臀被阻于骨盆入口上方,形成忽略性(嵌顿性)肩先露(neglected shoul

32、der presentation)为对母体最不利的胎位。随子宫收缩继续增强,子宫上段越来越厚,子宫下段被动扩张越来越薄,由于子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊,形成环状凹陷,并随宫缩逐渐升高,甚至可以高达脐上,形成病理缩复环(pathologic retraction ring),将发生子宫破裂。忽略性肩先露时,妊娠足月无论活胎或死胎均无法经阴道娩出,增加产妇手术产及术中术后出血、感染等机会。,68,第三节 胎位异常,临床表现,肩先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口,缺乏直接刺激,容易发生宫缩乏力;胎肩对宫颈压力不均,容易发生胎膜早破。破膜后羊水迅速外流,胎儿上肢或脐带容易脱出,导致胎儿窘迫甚至死亡。,69

33、,第三节 胎位异常,处理,1. 妊娠期 定期产前检查,妊娠后期发现肩先露,及时采用胸膝卧位、激光照射(或艾灸)至阴穴矫正。上述矫正方法无效,应试行外转胎位术转成头先露,并包扎腹部以固定胎头。若行外转胎位术失败,应提前住院决定分娩方式。2. 分娩期 应根据胎产次、胎儿大小、胎儿是否存活、宫口扩张程度、胎膜是否破裂、有无并发症等,综合判断决定分娩方式。,70,第三节 胎位异常,(1)足月活胎,伴有产科指征(如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等),应于临产前行择期剖宫产术。(2)初产妇、足月活胎,临产后应行剖宫产术。(3)经产妇、足月活胎,首选剖宫产术。若宫口开大5cm以上,破膜不久,羊水未流尽,可在硬

34、膜外麻醉或全麻下行内转胎位术,转成臀先露,待宫口开全助产娩出。,71,第三节 胎位异常,(4)双胎妊娠足月活胎,第二胎儿为肩先露,可行内转胎位术。(5)出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象,无论胎儿死活,均应立即行剖宫产术。术中若发现宫腔感染严重,应将子宫一并切除。(6)胎儿已死,无先兆子宫破裂征象,若宫口近开全,在全麻下行断头术或碎胎术。术后应常规检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤。若有裂伤应及时缝合。注意防治产后出血,给予抗生素预防感染。,72,第三节 胎位异常,六、复合先露胎头或胎臀伴有肢体(上肢或下肢)作为先露部同时进入骨盆入口,称为复合先露(compound presentation)。临床

35、以一手或一前臂沿胎头脱出最常见,多发生于早产者,发病率为0.81.66。,73,第三节 胎位异常,病因,胎先露部与骨盆入口未能完全嵌合,或在胎先露部周围有空隙均可发生。以经产妇腹壁松弛者、临产后胎头高浮、骨盆狭窄、胎膜早破、早产、双胎妊娠及羊水过多等为常见。,74,第三节 胎位异常,临床经过及对母儿影响,仅胎手露于胎头旁,或胎足露于胎臀旁者,多能顺利经阴道分娩。只有在破膜后,上臂完全脱出则能阻碍分娩。下肢和胎头同时入盆,直伸的下肢也能阻碍胎头下降,若不及时处理可致梗阻性难产,威胁母儿生命。胎儿可因脐带脱垂死亡,也可因产程延长、缺氧造成胎儿窘迫,甚至死亡等。,75,第三节 胎位异常,诊断,常因产

36、程进展缓慢行阴道检查时发现。以胎头与手复合先露最为常见,应注意与臀先露及肩先露相鉴别。,76,第三节 胎位异常,处理,发现复合先露,首先应排除头盆不称。确认无头盆不称,让产妇向脱出肢体的对侧侧卧,肢体常可自然缩回。脱出肢体与胎头已入盆,待宫口近开全或开全后上推肢体,将其回纳,然后经腹部下压胎头,使胎头下降,以产钳助娩。若有明显头盆不称或伴有胎儿窘迫征象,应尽早行剖宫产术。,77,第三节 胎位异常,78,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件主编:乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,78,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学(第 8版)配套课件,

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