1、我国肺血栓栓塞症防治研究十年回顾与展望,提高意识 规范诊治 深化研究,王 辰卫生部北京医院北京呼吸疾病研究所北京市呼吸和肺循环重点实验室,我国在肺栓塞领域曾处于严重落后状态,普遍地认为肺栓塞是少见病 临床上误漏诊率高达80%以上 不规范的治疗行为广泛存在大量患者因此而致死致残 缺乏基本的研究数据 未建立规范的诊断与治疗技术体系,推进对肺栓塞的防治是医学界的紧迫任务,程显声: 肺栓塞防治研究的现状与展望. 中华心血管病杂志.2001,29:257-8.,3,我们的责任和使命,4,推动我国防治与研究工作的总体思路,提高意识树立我国医学界对肺栓塞的正确观念规范诊疗制订我国诊治指南/规范并进行推广深化
2、研究进行系统的临床、流行病学与基础研究建立我国肺栓塞防治体系，推动学科建设,5,推动我国防治与研究工作的总体思路,凝炼一种文化 打造一个体系 培育一支队伍 产生一批成果 形成一个局面改变中国肺栓塞患者的命运,2000.10: 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组成立2001.05: 发表肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案） 2001.06: 召开第一届全国肺栓塞学术会议及规范化诊疗学习班2001.06: 成立全国肺栓塞防治协作组2001.10: 成功申报国家 “十五”科技攻关课题2002.06: 召开全国肺栓塞抗凝与多中心研究启动会2002.08: 召开全国肺栓塞规范化诊治学习班2003
3、.09: 出版大型学术专著肺栓塞2003.11 : 召开第二届全国肺栓塞与深静脉血栓形成学术会议2005.07: 出台PTE-DVT影像学检查操作规程,肺栓塞防治研究历程：“十五”期间,2007.05 肺栓塞防治与研究专家战略研讨会2007.10: 第三届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第一届国际肺循环研讨会2007.10: 国际肺血管病研究院中国中心成立2008.12：肺栓塞系列研究获国家科技进步二等奖2009.05：启动国家“十一五”课题提高肺栓塞诊治水平的研究2009.06 : 发表中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009.07: 第四届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第二届国际肺循环研讨会20
4、10.01: 发表内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议2010.02：CHEST以Lead Article发表关于50mg rt-PA溶栓文章2011.07: 第五届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第三届国际肺循环研讨会,肺栓塞防治研究历程：“十一五”期间,一、诊断学研究建立诊断技术体系，进行系统的影像诊断学研究建立PTE-DVT的系列诊断技术和标准进行前瞻性的国人描述医学研究, 为国人肺栓塞“画像”研究CT、MRI肺灌注、新旧血栓等影像诊断方法研究进行中心型与外周型PTE识别等新的成像方法建立适于基层医院开展的PTE诊断方案与模型,十年防治研究成绩,首次前瞻性总结国人肺栓塞临床发病特点不明
5、原因的劳力性呼吸困难为国人患者最常见症状胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”仅见于1/5国人患者纠正了以“三联征”作为肺栓塞典型特征的观念 中华医学杂志. 2006,86(31):2161-2165. J Thromb Thrombolysis. 2009,27(3):274-279.,完成描述医学系列研究,10,制订PTE-DVT诊断的系列技术规范和标准,建立PTE的系列诊断技术和标准放射性核素肺通气/灌注扫描超声心动图对PTE诊断的价值和新的诊断指标CT肺动脉造影(CTPA)的方法和标准磁共振肺动脉造影(MRPA)的方法和标准建立DVT的系列诊断技术和标准下肢深静脉X线造影术放射性核素下肢深静脉
6、造影血管Doppler超声技术CT静脉造影(CTV)MR静脉造影(MRV) 建立了适于国人和国情的综合诊断体系,影像学技术方法评价,CTPA和MRI对PTE的诊断评价确立了CTPA和MRI诊断的参数、重建层厚CTPA阻塞指数能够准确评价血栓阻塞程度CTPA对肺栓塞的血流动力学和右心功能评估价值有限CTPA对急慢性肺栓塞的诊断与评价存在差异,GPb/a 的单抗显像剂肺栓塞栓子对99mTc-SZ51-F(ab)具有显著的高摄取现象 合成了针对新鲜血栓表面高表达的GPb/a 的单抗显像剂,Tohoku J. Exp, Med., 2011, 223: 9-15,Eur J Radiol. 2010
7、Oct 1. Epub ahead of print,基层医院VTE诊疗策略和处理方案,各种检查方法对肺栓塞的判断价值临床表现、临床可能性评估、D-二聚体、CTPA等临床可能性评分的预测价值基于国内资料的、客观的肺栓塞临床可能性预测方法临床可能性预测方法结合D-dimer检查有助于进一步提高肺栓塞临床诊断的准确性可作为基层医院肺栓塞诊疗策略之一,J Thromb Thrombolysis. 2008 Dec;26(3):251-6Int J Cardiol. 2008 Jun 23;127(1):40-5中华结核和呼吸杂志 2009, 32(2): 119123 中华心血管病杂志.2009,3
8、7:818-822中华放射学杂志 2008, 42(7): 729753,二、治疗学研究探索建立规范化治疗体系进行不同溶栓药物的疗效和安全性研究提出安全、有效的溶栓和抗凝方案提高慢性栓塞性肺动脉高压的外科治疗技术制定肺动脉血栓内膜剥脱术的手术操作与术后管理规范,十年防治研究成绩,ACCP和ESC指南推荐 rt-PA 溶栓方案剂量为100mg 基于临床，提出50mg溶栓方案假说进行全国临床多中心随机对照试验加以验证有效性：50mg方案与传统100mg方案相同安全性：50mg方案出血副作用小明确50mg溶栓方案为临床适用方案,溶栓研究一：提出50 mg rt-PA溶栓新方案,CHEST revie
9、wers major comments:“This is an excellently reported and executed test of a clinically useful and important hypothesis.” “ 这项研究出色地报道与验证了临床上一个实用与重要的假说。”“This information would be generalizable outside China to the world and could change practice.” “ 该研究结论不仅对中国，而且对世界具有普遍适用性,并会就此改变临床治疗实践。”,该研究对于肺栓塞治疗具有
10、重要的实际意义,该研究以“Lead Article”发表于CHEST,Editorials,发表论文居该期首篇位置 杂志同期专门配发述评,Davidson撰写述评：“一半的剂量，同样的疗效，更少的出血”,致编辑部信:“This is a landmark study”,“一项里程碑式的研究”,”,CHEST页前登载诗歌： Dosage,据国际肺栓塞统计估算：中国年发病数 310万年节约费用 4.4亿 元 310万4.5% 1/2 6352元年减少出血逾 1万 例 310万4.5% 1/2 (32%-17%) 摘自北大公卫学院研究报告 (中华医学杂志2009年46期),50 mg rt-PA 溶
11、栓方案具有显著的社会与经济效益,卫生经济学效益评价,获评2010年度国际呼吸病学十大最佳研究,溶栓研究二：尿激酶2h溶栓方案与12h同效,Respiratory Research 2009, 10:128,溶栓研究三：SK溶栓方案和UK2h同效,R-SK与UK2小时溶栓方案的疗效与安全性RCT研究重组链激酶150万U.2h vs UK2万U/kg.2小时两种治疗方法的有效性和安全性相似,SK方案和UK2h方案比较的亚组分析,溶栓研究四: 次大面积PTE溶栓治疗指征探索,溶栓加抗凝与单纯抗凝治疗急性中危（次大面积） 肺栓塞多中心随机对照研究目前入组病例：188例抗凝组87例，年龄58.0714.
12、34岁；溶栓组101例，年龄58.5212.45岁4例终点事件溶栓组3例：1例脑出血，1例脾破裂出血，1例病情恶化死亡抗凝组1例：病情恶化,严格设计的前瞻性、大规模、多中心随机对照试验明确肝素和低分子肝素治疗效果和药物经济学效益提出根据血栓阻塞程度不同进行抗凝药物剂量调节 的假说并以研究证实,不同抗凝方案的评价研究,参与多项抗凝领域的国际多中心研究生物素化依达肝素利伐沙班啊哌沙班爱多沙班达比加群,新型抗凝药物的预防和干预研究,CTEPH的手术治疗方法研究,开展肺动脉血栓内膜剥脱术初步形成了术前诊断、术中及术后治疗的规范手术的成功率较前提高目前正在进行的工作进一步完善手术指征、手术规程和术后管理
13、常规 加强术后患者的随访，评价手术中长期疗效制订国内CTEPH手术治疗规范,CHEST 2010; 137(6)(Suppl):69S77S,Chin Med J 2010; 123(8):979983,三、流行病学和预防开展特定临床人群的流行病学调查构建国人DVT与PTE数据库系统取得特定病种VTE院内发病情况和危险因素建立DVT-PTE的诊断/预防策略进行分子遗传流行病学研究, 寻找种族遗传发病因素,十年防治研究成绩,ICU患者252例DVT发生率为 27%外科：骨科手术、心脏手术、颅脑手术后DVT达60%内科：脑血管病46%；COPD、重症肺炎、呼衰25%,特定人群DVT流行病学数据调查
14、,COPD急性发作期1200例DVT发病率9.7%卧床、感染、机械通气、吸烟为VTE独立危险因素卧床大于3天、吸烟显著增加VTE风险（p0.001),Front. Med. China 2010, 4(1): 2935； 中华流行病学杂志.2008,29:1034-1037,Front. Med. China 2010, 4(1): 2935；Chin Med J 2010 ,123(12):1510-1514,607例老年内科住院患者DVT发生率9.7% 59.3%发生在1周以内，75%发生在2周以内 呼吸衰竭(16.4),脑梗塞(15.6),感染(14.3%)为常见危险因素,特定人群DVT
15、流行病学数据调查,900例肺癌患者VTE治疗前发生率11.5% PTE和DVT的发生率相似，治疗后DVT的发生率增加 VTE发生危险因素及与治疗效果的关系尚需明确,Chin Med J.2011;124(3) :335-340,APSR 2011、2011呼吸年会,国人分子流行病学研究,揭示了汉族人不同于欧美人的易栓遗传特点 发现与汉族人肺栓塞有关的基因多态性 (PAI-1启动子4G/5G、4G/4G，ACE基因I/D， Fbg 455G/A) 凝血酶原G20210A与汉族人肺栓塞发生无关 中华医学杂志.2006,86(19):1313-1317. 中华流行病学杂志.2006,27(2):16
16、5-169.,四、基础研究和其他相关研究病因、发病机理，探索新的诊断与治疗技术CTEPH的流行病学和发生机制研究VTE易感基因和药物基因组学初步研究成功建立模拟不同临床情况的系列PTE动物模型探索CT及MR对实验性周围型肺栓塞的诊断作用PTE溶栓治疗及其机制的实验研究,十年防治研究成绩,CTEPH发病的分子机制研究血栓形成对血管内皮细胞及血管肺动脉平滑肌细胞功能具有显著影响 蛋白激酶C 亚型和离子通道参与慢性低氧诱导的CTEPH肺血管重构,Exp Biol Med (Maywood). 2010 Aug;235(8):989-98. Journal of Pharmacological Sci
17、ences. 2008, 108:71-78Pulm Phamacol Ther.2010 Feb 23,CTEPH的分子机制研究,CYP1A1 Ile462Val 多态性与VTE发生相关 在吸烟患者会进一步增加VTE的风险.,血栓调节蛋白水平降低与PE发生显著相关 eNOSG894T基因多态性可能与VTE发生相关 高同型半胱氨酸为增加VTE发生的相关性,VTE易感基因和药物基因组学初步研究,Pharmacogenomics. 2010 Jan;11(1):113-9. Thromb Haemost. 2010 Oct;104(4):702-8,Thrombosis Research 2011
18、 127（4）, 324-327 J Thromb Thrombolysis. 2009 Apr;27(3):274-9,36,图1 左下肺周围型肺栓塞,氧肺通气联合肺灌注MRI诊断实验性肺栓塞,图2 氧通气后，两下肺信号无变化,图3 首过灌注成像，左下肺有灌注缺损,CT及MR对实验性周围型肺栓塞的诊断作用研究,氧增强肺通气联合造影剂首过肺灌注MRI，是诊断周围性PE的较好指标(敏感/特异度分别为75%和98.1%),37,PTE溶栓治疗及其机制的实验研究,尿激酶2方案溶解新鲜血栓较12方案迅速，溶解率高 u-PA对较陈旧性血栓的溶栓效能强于t-PA 外源性u-PA影响人肺动脉内皮u-PA基因
19、表达与蛋白转录多次用u-PA可促进内源性合成及u-PAR上调,构建我国肺栓塞诊治与预防的技术体系,制订我国肺栓塞的临床技术规范与标准,撰写专著，构建我国肺栓塞学术体系,人民卫生出版社,2011年，新版,人民卫生出版社,2007年,五年制本科规划教材 研究生规划教材 人卫社证明函,将肺栓塞写入教材,肺栓塞被正式纳入国家医学教育体系,获得多项省部级以上科技奖励,十年防治研究成绩显著,肺栓塞研究获2008年度国家科技进步二等奖,提高我国肺血栓栓塞症诊疗水平的系列研究,全面推进我国对肺栓塞的规范化诊疗,建立全国肺栓塞防治与研究协作组 举办系列全国与地区性肺栓塞学习班 主办5届全国肺栓塞学术会议 推动建
20、立地区性肺栓塞诊疗中心 成果在28个省市自治区205家医院应用,推广应用证明,全国肺栓塞- 深静脉血栓形成防治协作组工作会议,我国对肺栓塞的诊治与研究水平获显著提高,出现全新局面，产生巨大的社会与经济效益,9708年60家医院肺栓塞住院病死率,9708年国内发表肺栓塞文献和医学文献,9708年60家医院年肺栓塞住院病例数,住院病死率24%降至9%,国内肺栓塞论文数增加12.9倍,1995-2010年国内外肺栓塞文献和总体医学文献增长量,国际合作交流提高在国际VTE研究领域的地位,Global Steering Committee for LIFENOX,为CHEST撰写肺血管病综述,多次主持A
21、TS等国际会议肺循环专题 多次在国际会议上作特邀报告 连续主办3届国际肺循环病研讨会 在国际肺血管病领域学术组织中担任 重要职务,47,观 念对肺栓塞的防诊治观念发生彻底转变民众，医务界诊断意识和临床检出率显著提高预防观念有较显著提高,十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跃升,48,诊 疗建立并推广了规范化诊断与治疗方法建立了一整套的方法、规程和标准在协作组医院内建立了规范的技术体系诊疗效果与水平显著提高,十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跃升,49,研 究取得系列临床、流行病学与基础研究成果为有效防治提供了科学依据,十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跃升,50,文化凝炼团结，责任，能力，进取,十年，我们共同奋斗的岁月！,51,队伍打造,十年，我们共同奋斗的岁月！,52,全面推进国家在本领域的学科与防治体系建设使我国的肺栓塞防治研究工作呈现了崭新局面,十年，我们共同奋斗的岁月！,53,十年辛苦不寻常,十年，我们共同奋斗的岁月！,54,承生命重托 十载开拓大好局面担科学使命 累年谱写创新篇章,十年，我们共同奋斗的岁月！,
