1、MDCT急性肺栓塞诊断评价,MDCT Diagnosis of APE,病 例,M, 胸痛 47y（ECG：SI QIII TIII ),肺栓塞影像学诊断,基本概念: 急性肺栓塞(Acute Pulmonary Embolism）已成为我国常见心血管疾病，在美国也是公认的三大致死性心血管疾病之一。 主要病因：8090% 源自深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis, DVT）；肺栓塞与静脉血栓栓塞属同一病理的两种临床表现形式和过程。 PE 特点: 1，发病率高 2，病死率高 3，误诊率高,肺栓塞影像学诊断,普通X线检查 核素检查: 肺通气灌注扫描（V/Q) 肺动脉造影检查
2、增强多排螺旋CT检查（MDCT） MRA检查 超声心动图检查,肺栓塞影像学诊断世界多中心肺栓塞诊断前瞻性研究 （PIOPED） 1983-1989（I）核素急性肺栓塞诊断前瞻性研究， 2000-2005（II）MDCT急性肺栓塞诊断前瞻性研究 2006-2008（III）MRI急性肺栓塞诊断前瞻性研究 结论：MDCT检出APE敏感性、特异性明显高于核素及 MRI，是APE首选检查方法。,肺动脉 CTPA 检查方法,一，肺动脉MDCT检查方法：CT肺动脉造影（CTPA）二，肺动脉重建成像：1，横断图像2，多层重组或曲面重组3，容积再现 可以直接显示肺动脉段以上管腔及改变做出明确诊断。,直接征象
3、1，肺动脉内充盈缺损：中心、偏心或附壁，管腔狭窄； 2，肺动脉完全性梗阻：管腔完全梗阻呈杯口状、杵状； 3，漂浮征、蜂窝征、马鞍征为APE典型征象； 4，亚分段多显示为管腔完全阻塞，检出率 40-45%。,急性肺栓塞CTPA征像,急性肺栓塞CTPA征象,急性肺栓塞CT征像,马鞍征,肺栓塞曲面重组 CPR,膨松样充盈缺损,急性肺栓塞CTPA征象,MDCT急性肺栓塞亚分段检出率约40-45%,尖段,1a,1b,3b,前段,后段,2a,2b,背段,6a,3a,6b,急性肺栓塞CTPA诊断,间接征象主肺动脉扩张，左, 右肺动脉扩张，肺动脉高压。肺灌注期“玛赛克”征 肺不张、肺梗死灶 （早期，晚期，陈旧
4、性） 心包积液、胸腔积液膈肌升高右心增大,急性肺栓塞CTPA诊断 间接征像,马赛克征 肺梗塞,肺栓塞CT定量诊断,PA obstruction Index: （n d） 40=PAOI(%) n- 栓塞累及肺段动脉支数 d- 常数：部分阻塞:1 完全阻塞: 2 PAOI 40%，90% 肺动脉压 右室大； 肺血管床面积减少临床意义 2530 肺动脉平均压轻度升高； 4050 平均肺动脉压可达40mmHg； 5070 可出现持续性肺动脉高压； 85 可导致猝死。,1 1 2 2 3 34 5 4 5 6 6 7 78 9 8 9 10 10,PAOI=7.5%(3/40),12,Qanadli
5、肺动脉梗阻指数,肺血流灌注功能检查,1，生理肺血流灌注研究： 足侧及背侧肺段 : 2.42ml/min/ml 头侧及腹侧肺段 ：2.19ml/min/ml 2，容积扫描（解剖诊断）与功能扫描 在段以上水平 一致率为85100。 3，功能扫描提供肺血流定量研究， 为诊断及治疗提供更多信息，指导治疗，评价治疗效果。,血流扫描序列：测定肺单位容积血流灌注量。属于功能研究 流速：3ml/s， 总量：50ml，ECG门控,临床意义：,CT肺血流灌注功能应用,应用：肺血流定量研究，评价治疗效果,治疗前灌注量0.15ml/min/ml,治疗后灌注量1.4ml/min/ml,正常灌注量：2.27ml/min/
6、ml,治疗前,治疗后,CT能谱成像肺灌注研究 （ spectral CT ）,能谱成像实现对肺血流灌注功能评价。检出亚分段血流灌注异常。 与核素对照研究有良好相关性。,能谱成像：将传统 X 线混合能量分解成40-140keV连续的101单能量获得不同物质能 谱曲线，实现不同物质的定性、定量分析。 能谱CT解决了X线硬化效应，可以重组出40-140keV的任意单能量图像。,将混合能量的X线依次分解成100多个不同等级的单能量谱，并实现分别成像。,RV,LV,RA,LA,a,b,RV,RA,LA,a,b,a:b 1 ； 室间隔向左室侧弯曲，右室增大的征像,肺栓塞 CT右心功能研究,a:b 1 右心
7、正常心脏,a,RV,b,LV,PE 右室增大 a : b 1 ，是30天死亡率的一个独立预测因素； PE 右室正常 a : b 1 ，无事件转归的阴性预测值为100% （95%可信区（CI)下限为94.5%）,RV,a,b,LV,APE下肢深静脉MDCT检查,RV,腘静脉血栓 正常,股静脉血栓 正常,征像： 充盈缺损 显影中断 管腔狭窄 侧支循环辐射剂量盆腔: 6.0mSv腿部: 3.2mSv评价：敏感性:94%特异性: 96%辐射剂量高,CT 检查辐射剂量比较,检查 X- 辐射有效剂量（mSv）,胸片（正侧位） 0.07 灌注扫描（核素） 0.8 核素V/Q 1.2-2.0 CTPA 1.6
8、-8.3 CTV 5.7 盆腔CTV 6.0 下肢CTV 3.2冠状动脉CTA 5-15肺动脉造影（DSA） 3.2-30.1 地球本底 / 年 2.5 最大允许辐射量 / 年 50.0,急性肺栓塞诊断前瞻性研究PIOPED（II） （2000-2005）,肺栓塞CT诊断 CTPA CTPA/CTV敏感性 83% 90%特异性 96% 95%阳性预测值 96% 96%阴性预测值 95% 95%,急性肺栓塞CTPA诊断评价,肺栓塞MDCT诊断评价,敏感性83-90% 特异性95-96% PPV 96% NPV 95% CTA(83%) CTA/CTV(90%),无差异显著性（p0.05）定位诊断
9、准确率达94%，CT与造影对照两者无差异；CT可正确作出肺栓塞鉴别（阴性结果不治疗，危险性1%）MDCT兼顾下肢深静脉检查、右心功能检查、肺灌注检查；急诊可作为一线筛查方法（一小时做出诊断），治疗后随访。问题：CT对亚分段以下栓塞不敏感（40%） 辐射剂量：CTPA: 3.8mSv CTV:5.7mSv. 推荐CTPA+下肢深静脉Doppler超声检查，是PE最佳检查方法,1，CTPA 公认是APE首选诊断检查方法； 2，CTPA阴性，3-6个月内发生PE的可能性不足1%； 3，亚分段PE,CT只可以檢出40%,核素V/Q 提高診断； 4, 辐射剂量：做CTPA，不推荐CTV； 5，CTPA+
10、下肢深静脉Doppler,是PE診断检查最佳組合。,急性肺栓塞CT诊断的共识,CTPA 深静脉超声Doppler,血栓,临床如何解读肺栓塞CTPA诊断结果,患者危险评级(1) 阴性预测值（95%CI) 阳性预测值（95%CI) 高度可能性 60% （32-83%） 96% （78-99%） 中度可能性 89% （80-93%） 92% （84-96%） 低度可能性 96% （92-98%） 58% （40-73%）意义：CTPA检查结果的解读，必须密切结合临床。注（1）Poul : wells score,临床APE高可能性患者（PIOPED-II）,CTPA或CTPA/CTV检查,CTPA
11、阴性（ NPV 60%） CTPA 阳性（ PPV 96%）CTPA/CTV 阴性（ NPV 82%） CTPA/CTV 阳性（ PPV 96%）,选择检查项目 治疗 如果图像质量差，重做CTPA或CTPA/CTV 假如只有CTPA，应做深静脉检查：超声或MRI 核素扫描（V/Q） 肺动脉DSA检查,临床APE中度可能性患者（PIOPED-II）D-dimer （快速ELISA）阳性,CTPA或CTPA/CTV,CTPA阴性， NPV 89% CTPA阳性 ，PPV 92%CTPA/CTV阴性 NPV 92% CTPA/CTV阳性 ， PPV 90%,不治疗 治疗,如果仅有CTPA应做深静脉检
12、查: 超声或MRI,临床APE低度可能性患者（PIOPED-II）D-dimer （快速ELISA）阳性,CTPA阴性， NPV 96% CTPA阳性, PPV 58%CTPA/CTV阴性, NPV 97% CTPA/CTV阳性, PPV 57% （ 主干、肺叶血栓PPV 97%）,（ 段分支PPV 68%，亚段 PPV 25%）,不治疗,图像质量不佳，重复CTPA/CTV 仅有CTPA，应做深静脉检查：超声或MRI 核素肺V/Q 肺动脉（DSA）造影,治疗,CABG术后 M 65y，PO2：63% 左肺舌叶亚分段未显影,CTPA 假 阳 性,CTPA 假 阳 性,CT 核素 超声 MR 优选应用 优势互补,核素（）深V（）CTPA延期扫描（）,1, 对肺栓塞知识应有全面认识，给予充分重视。 2, 充分认识各种诊断方法的优缺点，及应用原则。 （1）以诊断检查最小死亡率、最佳效/价比为指标， CTPA Doppler 超声下肢静脉检查是最佳组合。 （2）诊断APE，对深静脉的检查是必要的。 （3）APE检查绿色通道,CT是一线筛查措施,但CT不足应认识； （4）CT检查结果的解读，必须密切结合临床危险评级。 3, 复杂病例、CT结果与临床有矛盾、鉴别诊断有困难时， 采用综合影像学检查, 优势互补，有重要意义。,讨 论,谢 谢 ！,
