1、山东省千佛山医院ICU 张淑香,鼻胃肠管盲插方法及管理,张 淑 香硕士研究生导师硕士 兼职教授中华营养护理学组委员山东重症护理副主委重症监护质控专家,13791126551; ,2006年中华全国肠外肠内营养护理学组成立,If the gut function, and can be used effectively ,use it !黎介寿院士,刀口难以愈合,难以脱机,营养不良的危害,肠内营养(EN) 口服和管饲，首选，生理性途径,肠外营养(PN) 人为的治疗途径,常用营养方式,混合营养（ PPN+PEN ）“全营养”,管饲喂养适应证,否,管饲喂养,否,膳食摄入,是,膳食摄入90需要量,是,
2、胃肠道是否有功能,肠外营养,管饲喂养途径选择,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃(肠)管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间6周?,管饲喂养,推荐营养素供应,胃镜下进行造口,复尔凯鼻胃肠管管饲,普通鼻胃肠管130cm,螺旋鼻胃肠管140cm,水激活润滑，浸入生理盐水或灭菌水，42天更换,10,聚氨酯为鼻胃(肠)管的理想材料,Taylor SJ, A guide to NG feeding equipment.The professional nurse, November 1988, PP 91-94,11,喂 养 管 道 直 径,外径
3、内径,Charriere = 外径1 CH = 1/3 mm15 CH = 5 mm,聚氨酯管道：在相同的外径条件下最大的内径,复尔凯聚氨酯鼻胃(肠)管,安全舒适，理想的内、外径比(约0.62)；不易扭结，打折测孔顶端出口 ，不易堵管,复尔凯聚氨酯鼻胃(肠)管,管径的长度可供选择以适应不同的患者 Ch5 、Ch6 、Ch8、Ch10、Ch12、Ch14,Ch6 : 适合暖箱内的早产儿Ch14: 胃内管饲喂养或需要常规胃肠减压的病人,鼻胃管EN,鼻胃管操作步骤,判断听气过水声胃液PH胸片,鼻胃管管理,每天检查胃管位置PH或X线检查,喂养前后及给药前后应用至少25ml无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，
4、且至少每8小时冲洗一次以防止管道阻塞。,鼻胃管管理,1 鼻部护理：每天更换固定胶带。清洁鼻腔和鼻部皮肤2 应每42天更换鼻胃（肠）管3 口腔护理，刷牙，口唇涂保湿膏,复尔凯螺旋型鼻肠管,复尔凯螺旋型鼻肠管,短期十二指肠、空肠喂养首选,鼻肠管应用指征,肠道功能基本正常而胃功能受损；吸入风险高的病人重症病人反复呕吐，误吸返流：鼻胃管46，小肠内管饲6；重症病人胃肠动力紊乱：胃食管返流率78N外科（脑损伤）胃瘫 重症胰腺炎早期：头像胃像肠像,鼻肠管禁忌症,食道静脉曲张食道出血肠衰 严重肠道吸收障碍 肠梗阻急腹症,复尔凯螺旋型鼻肠管,全长约140cm，管道最前端23cm圆环，2.5圈具有记忆功能；过幽
5、门管道头部有4个侧孔不透X光水激活润滑,复尔凯螺旋型鼻肠管,快速移动：胃动力正常时，8-12小时内通过幽门，安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠 锚定效果：减少自发的移位,螺旋鼻肠管置入方法,床旁置管至胃:胃动力好,被动等待过幽门或应用药物促进主动置管至十二指肠空肠X线透视下内窥镜引导下,操作步骤,清醒病人解释：置管前禁食6 h ，用胃动力药引导钢丝插入管道固定，20ml盐水或温开水润滑管道。半坐位或仰卧头高30，测长度置管，同胃管,操作步骤,抽取胃液测定pH值或听气过水声以确定管道的位置位置确定后，向管道内注入20毫升无菌生理盐水或灭菌水,操作步骤,引导钢丝撤出管道约25cm,然
6、后继续插管25cm,最后将引导钢丝完全取出。 不固定，将管道悬空约40cm, 固定于近耳垂部无禁忌，每2小时注温水30ml,有助于管道推进,胃动力药吗叮啉口服,操作步骤,胃动力正常，管道会在8-12小时内通过幽门,当管道进入8595cm后抽出肠液测PH值7，固定管道，X线拍片确认管道的位置正确后，即可开始输注营养液,药物辅助过幽门,缺乏胃动力红霉素:3mg/kg，0.25g稀释100ml,20min静滴15min后置管胃复安:10-20 mg,置管前15min im12小时未达到位置，重复应用,第一步：置管至胃禁食6h，吸净口鼻分泌物 右侧卧位置管，1520cm至喉部，颈部前屈30以避免管端插
7、入呼吸道。进一步置管入胃，判断在胃腔,主动床旁置管,第二步：置管自胃到空肠置管并确定在胃后距鼻孔35cm 处左手托喂养管右手轻柔进管，推进力以不至于使着力点至鼻孔一段管体明显弯曲为度，正常缓慢进管过程中,应感觉到轻度摩擦阻力。,主动床旁置管,第二步：置管自胃到空肠随着患者每次呼吸运动,喂养管将克服摩擦力而前进数毫米。如缓慢进管顺利超过75cm,大多数管端已通过幽门,有一种突破感，应继续轻柔进管置管深度8595cm在十二指肠，SAP继续置管至110120cm屈氏韧带。,主动床旁置管,判断方法抽取肠液测PH值：PH7在肠腔（制酸剂干扰）；pH5提示胃内；回抽液有胆汁提示肠腔腹部拍片听气过水声：左上
8、腹闻及管端在胃；上腹中线最响亮管端在胃窦； 右上腹音调较高，管过幽门在十二指肠；管端在十二指肠远段或空肠上段,高调气过水音移至左胁腹,主动床旁置管,注意事项插管时如遇阻力明显增加,不应盲目用力进管；如果阻力突然消失, 提示管端折返胃腔。以上二种情况,均应退管至50cm 刻度处重新进管。随着病人呼吸运动慢慢“送”管，而不是主动用力“插”管。,主动床旁置管,首例螺旋胃管置管成功2004,高血压脑出血脑室引流术后机械通气,螺管应用42天后拔除,插管失败鼻咽部误插至气管插管与气管之间缝隙处理：喉镜，螺管外套橡胶管，香油润滑，顺利通过鼻咽部，剪开橡胶管在胃内盘曲：拔除重新置入,主动床旁置管,鼻胃肠管管理
9、,妥善固定，保持通畅每24小时30ml水脉冲式冲管一定要营养泵持续输注，太慢易堵管，大于50ml/h口服药物选液体，片剂研碎，配伍禁忌加温堵管,40,分别、逐渐增加速度、浓度和量,速度不能过快(100120ml/h),浓度不能过高：渗透压,温度不能过低(37),EN四度三冲洗,床头高度 大于30,喂养饭后、喂药前后、定时冲洗,41,胃管EN输入方式,推注 :30ml/min间断滴注500ml/h,4次/d;持续滴注 或连续泵喂养 小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !,Flocare range复尔凯肠内营养输注系统,袋装重力输注管,通用型瓶装泵管,袋装泵式输注管,针刺式瓶装泵管,44,恶心、呕
10、吐,腹泻、腹胀或便秘25，63,EN常见并发症,误吸或返流：最严重,消化道,机械并发症 管道阻塞,脱出,口鼻腔溃疡,45,肠内营养护理指南关于并发症预防推荐意见,管饲预防堵管,1.使用肠内营养泵匀速输入营养液。（B）2.逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/l3.尽量使用液体状药物，使用固体时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射（C）4. 至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及输入前后应以1030ml温水冲洗管道,管饲预防堵管,5. 高龄老年长期鼻饲患者采用胰酶片220mg碾碎后加水10ml脉冲式冲管可显著降低导管堵管率。（B）6.一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反
11、复冲洗，有条件可将胰酶溶液溶于碳酸氢钠后冲管。可乐饮料7. 定期更换喂养管可有效预防堵管的发生。（C）,肠内营养误吸的预防与护理推荐意见,误吸的预防与护理,1.意识障碍、神志不清或（GCS）评分9分者以及老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率（A）2鼻饲时若病情允许应抬高床头30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位。（A）3.选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。（B）,误吸的预防与护理,4.推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后。（55-65cm）5.推荐采用低流速、匀速方式鼻饲（A）6.推荐使用通过加热达到使营养制剂恒温（D7.每4小时测定胃内残
12、留量，胃残余量大于150-200ml，应延缓EN使用。（A）,误吸的预防与护理,8.优先选择螺旋型鼻胃管的应用（C)9.肠内营养行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h（B）10.检查有无腹胀，反流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h（C）11.腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力。（C）,腹泻的预防与护理,1.进行肠内营养时，遵循浓度由高到低、容量由少到多、速度由慢到快的原则。（A）2.在配制、使用肠内营养的过程中，注意无菌操作，做到现配现用。（C）3.推荐使用含纤维素的肠内营养剂以降低腹泻发生。（A）4.推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配（A5.推荐使用含益生菌的肠内营养制剂。（A）,
13、6.肠内营养输注过程中使用持续加温器保持营养液的恒定温度。（B）7.肠内营养时，采用经专业营养泵持续滴入的方式。（B）8.进行肠内营养时，避免使用引起腹泻的药物。（C）9.腹泻发生时，及早查找腹泻原因、及早治疗，并加强皮肤护理。（C）,肠内营养血糖调控与护理推荐意见,肠内营养血糖调控与护理,1.对应用肠内营养的危重症患者，应密切监测其血糖波动情况，控制目标血糖控制在6.110mmol/L范围。（A）2.危重患者使用持续静脉胰岛素治疗优于皮下给药3.血糖的监测可采用动静脉血糖和/或快速末梢血糖,肠内营养血糖调控与护理,4.肠内营养开始后的1224h，在血糖控制于目标血糖之前必需每0.51h监测末梢血糖或动静脉血糖。（B）5.选择低碳水化合物营养制剂可有效控制血糖。（B）,57,液体不足，脱水，粪块干结EN营养液中膳食纤维不足老年人长期卧床肠衰竭，肠麻痹、梗阻,腹胀便秘及处理,58,腹胀便秘及处理,应用胃肠动力药肥皂水灌肠生大黄5g口服或灌肠增加液体输入，EN液与温开水交替,59,谢谢,
