1、纯中医治疗肺炎体会,广东省中医院,徐国峰,初步探索,案例回顾,治疗方案,临证体会,主要内容,案例回顾,典型案例,基本资料：姓名：零*，男，32岁，住院号：6040319 入院时间： 2013-05-29主诉：反复发热伴咳嗽10余天 10余天前外出海边游玩后开始出现恶寒发热，至我院急诊就诊，查胸片、胸部CT提示“左上肺尖后段及左下背段炎症”，予抗感染、清热解毒中药前后治疗1周后体温可下降至正常，复查胸片提示炎症较前吸收。2天前因劳累后再次出现高热，最高体温39.5度，再次至我院急诊就诊，,典型案例,实验室检查：血常规：WBC 16.95*10e9/L，NEUT% 85.9%， 血气分析：PHTC
2、 7.451，PCO2 30mmHg，PO2 70mmHg 胸片提示“左下肺感染”入院前治疗：予补液支持、退热。中药麻黄附子细辛汤合通脉四逆汤加减治疗全身汗出，体温有所下降，现为求进一步中医治疗，由急诊拟“肺部感染”收入。,典型案例,入院症见：发热， T 39.3，伴恶寒，微汗出，头痛，颈背部肌肉酸痛，咳嗽咯痰，痰粘量少，纳眠差，二便调。舌暗淡胖大，苔薄白，中部微黄腻，脉浮弦无力。既往史及个人史：无特殊。查体：T: 39.3 P:108次/分 R: 22次/分 BP: 144/90mmHg。左下肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音。,典型案例,辅助检查： 2013-5-17我院胸部CT：1.左肺上
3、叶、下叶病灶，考虑炎症;2.脂肪肝;3.双侧肾盂所见，考虑结石。 2013-5-29我院胸片:左下肺感染，建议抗炎后复查。入院诊断： 中医诊断：1.发热 (太少两感) 西医诊断：1.肺部感染 (左下肺) 2.高血压病 (2级，中危组) 3.脂肪肝 4.肾结石（并双肾取石术后）,典型案例,入院神态、舌象及胸片,典型案例,WHAT,临证特点,入院第1天首诊：考虑患者素体寒湿内蕴，起居不慎，外感风寒湿邪，失于表解，又反复服用抗生素、解热镇痛药,损伤阳气，邪无以透，遂成太少两感，治以扶正托透，兼以化湿，处方通脉四逆汤合麻黄附子细辛汤加减，因在急诊已使用麻黄，并见汗出，表闭已开，暂去麻黄，酌加芳香化湿之
4、品。处方：生附子30g 干姜60g 炙甘草45g 生晒参30g春砂仁30g 细辛30g 广藿香30g（后下） 佩兰30g（后下）1剂，分3次温服。,治 疗 经 过,典型案例,WHAT,临证特点,药后反应：15:00 服用中药后少许汗出，汗后高热不退，16:30诉胸闷气促，体温39.6，予补液支持，胸闷气促有所缓解。22:20高热持续不解，体温39.4，舌质淡，苔厚腻，脉浮滑，考虑湿阻三焦，予藿香正气散加味以疏风解表、化湿退热，后患者体温下降不明显，次日07:00体温39.3 。29/5 22:20值班医生加服颗粒处方(以颗粒剂换算剂量)： 广藿香10g 紫苏叶10g 大腹皮20g 桔梗10g
5、陈皮6g 苍术20g 厚朴6g 法半夏10g 白芷30g 生姜30g 炙甘草15g 炒苍耳子18g干姜24g 熟附子粉15g 1剂，顿服。,治 疗 经 过,典型案例,WHAT,临证特点,治 疗 经 过,入院第2天二诊：仍高热不退，恶寒，汗出不畅，舌苔黄腻，脉浮滑数。考虑服用前方后正气鼓舞，欲驱邪外出，故脉见浮滑数之象，但表闭未开，加之兼夹湿邪为患，湿性胶着粘腻，不易速去，故加用薏苡仁、白术、茯苓等加强健脾祛湿之力，处方：生附子30g干姜60g炙甘草45g 生晒参30g 春砂仁30g 生苡米30g 白术45g 云苓45g广藿香30g（后下） 佩兰30g(后下) 1剂，分3次温服。药后反应：服药后
6、微汗出，体温稍降，夜间体温又再次上升，波动于38-39左右，予适当加强补液支持。凌晨头痛明显，体温不降，严重影响睡眠，给予布洛芬混悬液口服消炎退热，药后全身汗出如雨，31/5清晨复测体温37。,典型案例,WHAT,临证特点,治 疗 经 过,入院第3天三诊：精神较前有所好转，仍发热恶寒，T 38.8，全身微汗出，头痛，颈背部肌肉酸痛，咳嗽，痰粘量少，纳眠差，昨日解黄色水样便5次，味臭秽，小便调。舌暗淡，苔黄腻，脉浮细紧无力，考虑邪走太阴，顺势而为，继续给予托透温化，守方继服。药后变化：19:46患者诉头痛难耐，以后脑刺痛为主，双脉浮紧，体温 38.4。,病情反复，中药该如何调整方药？,典型案例,
7、WHAT,临证特点,治 疗 经 过,此为邪气欲从太阳而出，为顺，加服麻黄附子细辛汤加味。处方：麻黄15g 细辛30g 生附子30g 炙甘草30g生晒参30g 1剂，水煎，频服，以微汗为度。药后反应：三次服药完毕后患者全身微微汗出，诸症缓解，脉静身凉，安然入睡。,典型案例,WHAT,临证特点,治 疗 经 过,入院第4天四诊：精神明显好转，发热恶寒已除，体温降至36.6，头痛、颈背部肌肉酸痛较前明显缓解，咳嗽咯痰减少，纳眠改善，昨日解稀水样便8次，今晨1次，小便调。舌暗淡，苔黄腻，脉浮细微紧，已无躁动之象。考虑湿气渐去，但脉仍有紧象，继续施以扶正托透，芳香化湿之法，以取微汗，并见脉和缓为度，紧象一
8、去即减麻黄，防耗散太过，损伤正气。处方：生附子30g 干姜60g 炙甘草45g 生晒参30g 春砂仁30g 广藿30g(后下) 佩兰30g(后下) 薏苡仁30g 麻黄10g 细辛30g 1剂，水煎，分3次服。2/6病情稳定，如法去麻黄。,典型案例,WHAT,临证特点,治 疗 经 过,入院第7天五诊：发热未再反复，头痛、颈背部肌肉酸痛等症较前明显缓解，咳嗽较前加重，痰少，昨日大便3次，量少质软。舌暗淡，苔白腻，脉细缓无力。考虑太阳表邪已解，少阴虚寒、太阴寒湿残留，太阴肺气宣降失司，故以附子理中汤加减固护两本，温化寒湿，加桔梗、杏仁开宣肺气。处方：生附子30g 干姜60g 炙甘草45g 生晒参30
9、g白术45g 春砂仁30g 广藿香30g(后下) 佩兰30g(后下)薏苡仁30g 细辛30g 桔梗15g 苦杏仁15g 1剂，水煎，分3次服。,典型案例,WHAT,临证特点,治 疗 经 过,入院第8天：咳嗽较前缓解，腻苔见化，脉平， 血常规：WBC 9.97*10e9/L，NEUT% 70.4%。 胸片：左肺炎症较前吸收减少。 出院继续门诊随诊。,5月29日入院,6月4日出院前,典型案例,WHAT,临证特点,29/5-4/6体温变化曲线,通脉四逆合麻附细（去麻黄）,麻附细加味,通脉四逆合麻附细（2/6去麻黄）,附子理中汤加减,前方加白术、茯苓、薏苡仁,典型案例,WHAT,临证特点,治疗前后对比
10、,典型案例,WHAT,临证特点,治疗前后对比,肺纹理较前清晰,29/5,4/6,典型案例,基本资料：黄* 女性 87岁 住院号： 6031558 入院时间：2012-01-18主诉：咳嗽咯痰7天 入院一周前受凉后开始咳嗽咯痰，自行口服感冒药及休息后病情改善不明显，18日至我院急诊就诊初步检查处理后收入院。,典型案例,辅助检查： 急诊胸片：左下肺感染，少量胸腔积液。 血常规：WBC:12.58 10E9/L，NEUT%:80.6 %，RBC:3.68 10E12/L，Hb:118 g/L，PLT:253 10E9/L。 血气：PHTC:7.569，PCO2:38.8mmHg，PO2:53.2mm
11、Hg 凝血、肌钙蛋白、心酶4项未见异常。B型尿钠肽:167.7 pg/ml。粪便常规+潜血试验无异常。K+:2.02 mmol/L,典型案例,入院诊断： 中医诊断：1.咳嗽（脾肾阳虚） 西医诊断：1.肺部感染 2. I型呼吸衰竭 3. 冠心病 4. 心律失常 5. 腔隙性脑梗塞 6. 高血压病3级 很高危组 7. 痛风 8. 腰椎退行性变,典型案例,入院证见：神清，精神疲倦，咳嗽，咯痰色白质粘，咽痒，活动后轻度气促，畏寒肢冷，纳眠欠佳，小便尚调，大便干。舌淡，苔薄白，脉弦滑。,如何选方用药？,典型案例,病机：脾肾阳虚，肺气不降 治法：温补脾肾，兼以温降肺气 处方：附子理中汤加紫菀、款冬花 熟附
12、子30g 红参45g 白术45g 干姜45g 炙甘草45g 紫菀15g 款冬花15g,典型案例,入院第2天证见： 神清，精神一般，仍咳嗽明显，咳声如锯，咯痰色白质粘，咽痒，活动后轻度气促，畏寒肢冷，纳眠欠佳，小便尚调，大便干。舌淡，苔薄白，脉浮滑，重按空。,如何选方用药？,典型案例,病机分析：本次外感风寒急性起病，症见咳嗽咯痰，畏寒肢冷，咽痒，活动后气促，结合舌脉（舌淡，苔薄白，脉浮滑，重按空。 ），为外感风寒，内有停饮之象。 治法：解表化饮,典型案例,处方：小青龙汤加减（分3服） 麻黄15g 桂枝45g 细辛45g 赤芍45g 蝉蜕45g 紫菀45g 款冬花45g 炮附子45g 干姜45g
13、生山萸肉120g 生半夏130g 五味子33g 炙甘草30g 白果20g 生姜65g 服第二服后汗出明显，气促，面红。急予破格救心汤回阳固脱，病情好转，但咳嗽等症未见改善。,典型案例,入院第3天证见：仍咳嗽明显，易于激惹，稍刺激即咳嗽不止，咳如犬吠，痰粘难咯，痰量少，咳甚气促，舌淡，苔薄白，脉弦滑，重按空。,如何选方用药？,典型案例,病机分析：脾肾本虚，中轴运转不利，脾升胃降失常，肺经有寒饮停伏，阳不化饮，饮动则肺降不利，肺气上逆而咳作，饮邪善动，则咳作有时，咳状如犬吠。 治法：益火补土，温化寒饮。,典型案例,处方：附子理中汤加生半夏、细辛、五味子。 生附子30g 红参45g 白术45g 干姜
14、45g 炙甘草45g 细辛30g 五味子15g 生半夏65g 药后咳嗽改善明显。咳痰减少，胃纳、睡眠改善，舌淡，苔薄白，脉弦滑较前和缓，沉取无力。守方服药，咳嗽症状逐日改善，服药共6天，至1月26日，咳嗽基本消失，一般情况良好。,实验室结果变化,实验室结果变化,实验室结果变化,实验室结果变化,典型案例,基本资料：姓名：林*，女，86岁，住院号：6028507 入院时间： 2011-07-20主诉：咳嗽咯痰1周，发热1天。 一周前受凉后出现咳嗽咯痰，色白质稀易咯，恶寒，全身乏力，周身酸痛。1天前出现发热，体温38度，护工给予冷水冲凉，发热更高，恶寒，仍有咳嗽咯痰，全身乏力，周身酸痛，伴腹部隐痛，
15、解黄色烂便多次，自行服用黄连素、保济丸后未解大便，体温最高达39.1度，遂至我院急诊就诊，急诊予抗感染、补钾、化痰、退热后，患者无发热，仍有咳嗽咯痰，纳差，收入院。,既往史：2010年5月股骨骨折手术； 2011年4月腰椎手术； 否认特殊内科病史。,入院症见：神清，精神疲倦，全身乏力，周身酸痛，腰部尤甚，暂无发热，恶寒，咳嗽咯痰，色白质稀易咯，咽痛，口干口苦，纳眠差，小便色黄，晨起解黄色烂便1次。舌淡红，苔腻微黄，脉沉细，尺脉沉取无力。,辅助检查：胸片：左下肺轻度感染，主动脉硬化。BNP：279.9pg/ml 肝功：AST：42U/L，ALB：33.5g/L，余项正常。入院3天后复查AST：8
16、0U/L，ALB：30.2g/L。 尿常规：雾状，BLD：+，尿红细胞计数：330个/ul。尿红细胞位相：尿红细胞总数179500个/ml，全部为畸形。血气分析：pHTC：7.517，pCO2TC：22.4mmHg，pO2TC：63.4mmHg。痰培养无菌生长：衣原体、支原体抗体阴性。CRP：135.8mg/L 出院前复查49.6mg/L。,中医诊断：肺热病（虚阳浮越）西医诊断：1.重症肺炎（左下肺）（根据入院后表现） 2.多器官功能障碍综合征（肝、心、脑） 3.呼吸衰竭（型） 4.手术史（左侧股骨、腰椎术后） 5.肝囊肿,附方：破格救心汤合三生饮加减炮天雄120g 干姜60g 炙甘草60g红
17、参30g 生山萸肉120g 龙骨30g（先煎）牡蛎30g（先煎） 磁石30g（先煎） 生南星30g生半夏65g 石菖蒲30g 乌梅65g生姜30g,附子理中汤加生半夏、生姜、砂仁熟附子30g 炙甘草45g 生晒参30g白术45g 干姜45g 生半夏65g生姜60g 砂仁米15g（后下）,出院照片,中医经典科月度典型病案分享,麻黄附子细辛汤,三仁汤,破格救心汤加减,中医经典科月度典型病案分享,血常规变化曲线图,CRP变化曲线图,肝功变化曲线图,中医经典科月度典型病案分享,7.23床边胸片,7.29床边胸片,中医经典科月度典型病案分享,初步探索,临床资料,截止2010年11月30日，共收治肺部感染
18、153例，其中从ICU及他科转入31例（均已使用过抗生素）；其中全程纯中医治疗共102例，占83.6%，全部治愈或好转出院。其中男性47人，女性55人。年龄50岁共12人，占11.8%，50岁共90人，占88.2%。协同抗生素（中西医结合）治疗20例，占16.4%，其中又有9例（占7.4%）因病情危重转入ICU治疗。,一般资料,临床资料,其中高龄（年龄70岁）患者共75人，占73.5%，年龄80岁共38人，占37.3%；（年龄）双肺病变为35人，占34.3%；住院期间血象示:WBC 15.0X109/L共11人，占10.8%；痰培养发现多重耐药细菌者共10人，占9.8%。 （客观检查）入院时存
19、在2个以上基础疾病者78人，占76.5%；住院中合并脏器功能不全者12人，占11.8%； （脏器功能）,病情分级,治疗方案,入科时（进院时已出现MODS者除外）均不使用抗生素，采取纯中医治疗。纯中医治疗72h仍疗效不佳，并出现内环境紊乱及脏器功能损害迹象，病情逐步进展者，根据临床情况及抗感染相关指南选用抗生素。严重、进展迅速的病人必要时及时转入ICU进一步监护治疗。,风险评估及规避,治疗结果,治愈：临床症状消失，包括体温恢复正常，咳嗽基本消失，不咯痰或仅咯出少许白稀痰；X线胸片示炎症渗出病灶基本吸收；外周血象正常。好转：临床症状及体征明显缓解，白细胞计数正常或接近正常，胸部 X线片检查炎症病变
20、大部分吸收；无效：治疗21 天未能达到上述治愈标准者，中途改用其他中药或抗生素者。,疗效标准,治疗结果,总体疗效：采用纯中医的102例中，共治愈26人，占25.5%，好转76人，占74.5%。住院天数：平均住院13.4天，14天的62人，占60.8%，14天的40人，占39.2%。退热时间：1天内退烧7人，占14.9%，1-3天内退烧者20人，占42.6%，3天退烧者20人，占42.6%。,临床疗效,治疗结果,治疗方案,西医诊断,新近出现的咳嗽咯痰发热实变体征或湿性罗音WBC 10109 /mm3 ，或 4109 / mm3胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或者间质改变除外肺结核、肺部肿瘤、非感染
21、性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等以上1、2、3、4任一项加上第五项可诊断为肺炎 中华医学会CP和P的诊治指南. 中华结核和呼吸杂志，2005,诊断,西医诊断,重症肺炎：参考2006年中华医学会呼吸病学分会的诊断标准意识障碍；呼吸频率30次/分；PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗；收缩压90 mmHg；并发脓毒性休克；线胸片显示双侧或多肺叶受累或入院48h病变范围扩大50； 少尿：尿量20ml/小时或80ml/4小时，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。肺炎，且上述临床表现中出现项或项以上者即可诊断为重症肺炎。 2006年中华医学会
22、呼吸病学分会,诊断,治疗方案,辨证思路以六经辨证为主，选用相应的经方进行治疗。热退表证解后则以清余邪，养正气为主（如附桂理中汤等）。,治疗思路,六经辨证施治太阳病,主症：恶寒或恶风，头痛，颈项酸痛，无汗，脉浮紧。兼症：发热，周身酸痛，鼻塞流涕，咳嗽或咯痰，或喘，舌淡红苔薄白。病机：风寒外袭，卫表郁闭。治法：发汗解表。选方：麻黄汤【麻黄（三两） 桂枝（二两） 北杏（七十个） 炙甘草（一两）】,1. 太阳伤寒,六经辨证施治太阳病,临证变化：仅用于初病元气未衰、寒邪较重之时。避免过汗伤阳；或者按照原方比例取1/2、1/3用量。多适用于体质壮实之人，但由于现代人多饮食失节，起居无常，多见脾胃虚弱或阳虚
23、寒湿体质，典型麻黄汤证临床并不多见，故须审慎辨识病机，方能选用。,1. 太阳伤寒,六经辨证施治太阳病,主症：恶风或恶寒，头痛，颈项酸痛，发热，自汗出，脉浮缓。 兼症：鼻塞流涕，咳嗽，恶心欲呕，舌淡红苔薄白。病机：风寒外袭，营卫失和。治法：解肌发表，调和营卫。选方：桂枝汤【桂枝（三两） 赤芍（三两） 生姜（三两） 大枣（十二枚） 炙甘草（二两） 】,2.太阳中风,六经辨证施治太阳病,临证变化：伴颈项酸痛僵硬不适者，可加葛根、川芎（桂枝加葛根汤）；年老体弱患者，本气不足者，可加熟附子（桂枝加附子汤）、或红参伴汗出多，平素自汗多者，可加北芪、白术、防风（桂枝汤合玉屏风散或黄芪桂枝五物汤）；如太阳表邪
24、较轻，非桂枝、麻黄类发汗所宜，可选用麻黄桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤（太阳病之轻剂）等；若服用桂枝汤出现大汗淋漓、怕风、小便不利等症，提示过汗伤及卫阳，则加附子（桂枝加附子汤）；,2. 太阳中风,六经辨证施治太阳病,主症：发热，恶寒，咳喘，夜间为甚，痰多色白质稀，舌淡苔薄白，脉紧。兼症：无汗，渴不多饮，心下悸，少腹满，小便不利，难以平卧。病机：风寒外袭，引动内饮。治法：散寒蠲饮。选方：小青龙汤【麻黄（三两），桂枝（三两），赤芍（三两），干姜（三两），细辛（三两），生半夏（半升、水洗），五味子（半升），炙甘草（三两） 】,3. 外寒内饮,六经辨证施治太阳病,临证变化：仅注意避免过汗伤及阳气，尤其老
25、人或体虚之人，以服药后全身微微汗出为佳。正气不足之人，可加附子、人参（红参偏温补，生晒参偏凉降，重症加高丽参）、生山萸肉等，配干姜、甘草以取人参四逆汤之意，以顾护元气，加强扶正之力。,3. 外寒内饮,六经辨证施治阳明病,主症：大热，大汗，大烦渴，恶热，脉洪大有力。兼症：咳嗽，痰色黄质粘，舌苔黄、燥。病机：肺胃实热伤津治法：清热生津止渴选方：白虎加人参汤【生石膏（一斤、打碎先煎），知母（六两），粳米（可用东北大米或淮山代、六合），炙甘草（二两） ，生晒参（三两） 】,1. 阳明经证,六经辨证施治阳明病,临证变化：注意中病即止，过用则伤及中土脾胃之气。,1. 阳明经证,六经辨证施治阳明病,主症：腹
26、胀，便结，潮热，日晡加剧，口干欲饮，脉沉滑实。兼症：高热，神昏，谵语，烦躁，舌质红或暗红，舌苔黄燥、老坚。病机：阳明里热内结，燥化成实治法：温中散寒，外解太阳，表里双解选方：大承气汤【大黄（四两、酒洗），厚朴（半斤、炙，去皮），枳实（五枚），芒硝（三合） 】,2. 阳明腑证,六经辨证施治阳明病,临证变化：注意准确辨识病机，抓住痞、满、燥、实、坚等主症，并中病即止，切勿过用，否则易伤及脾胃。对于年老体虚或不耐攻伐之人，可考虑合用理中汤。临床根据患者“痞满燥实”的轻重不同，选方有大、小、调胃承气之分；痞满燥实并重，则宜大承气汤，偏重于“痞满”的宜小承气汤，偏重于“燥实”的宜调胃承气汤。,2. 阳明
27、腑证,六经辨证施治少阳病,主症：寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，口干，目眩，脉弦或弦细。兼症：腹痛，心悸，小便不利，发热，咳嗽咳痰。病机：邪郁少阳，枢机不利治法：和解少阳选方：小柴胡汤【柴胡（半斤），半夏（半升），黄芩（三两），人参（三两），生姜（三两），大枣（十二枚），炙甘草（三两） 】,少阳病,六经辨证施治少阳病,临证变化：若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。若渴，去半夏，加人参，合煎成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。
28、若咳者，去人参、大枣，加五味子半升，去生姜，加干姜二两。,少阳病,六经辨证施治太阴病,主症：腹部胀满或腹痛，喜按，呕吐，纳差，大便溏薄，脉濡或沉细无力。兼症：发热，咳嗽咳痰，痰色白质稀，咽痒，形寒畏冷，舌淡苔白微腻。病机：中焦虚寒治法：温中散寒选方：附子理中汤【附子（一枚），人参（三两），白术（三两），干姜（三两），炙甘草（三两） 】,太阴病,六经辨证施治太阴病,临证变化：若心下悸动者，属肾气动，宜去白术，加桂枝四两（肾阳虚衰，水气上逆，加桂枝助阳气升发以制水）。呕吐明显者，去白术，加生姜三两；但同时见腹泻者仍用白术。心悸者加茯苓二两，渴欲得水者，加白术至四两半。若腹中痛者，加人参至四两半。脾
29、胃虚寒较甚者，加干姜至四两半。,太阴病,六经辨证施治少阴病,主症：神疲乏力，但欲寐，畏寒，四末不温，脉微细。兼症：发热，咳嗽，纳差，大便溏薄或结，舌淡苔白。病机：肾阳衰惫治法：温肾祛寒，回阳救逆选方：四逆汤【生附子（一枚），干姜（一两半），炙甘草（二两）】,少阴病,六经辨证施治少阴病,临证变化：张仲景原方用生附子，且附子与甘草的比例为1:2，临床应用需要注意两者的比例； 如患者出现面红如妆，两颧泛红等虚阳浮越之象，可加乌梅、山萸肉，或加葱白、童子尿以引火归元；病情危重者，可直接选用李可老中医的经验方破格救心汤：熟附子30-200克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10-30克（加煎浓汁兑服），
30、山萸肉60-120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次冲服）。,少阴病,六经辨证施治厥阴病,主症：手足冷，脉沉微细。兼症：发热，咳嗽，咯痰，肢体麻痹疼痛。病机：血虚寒凝治法：温阳散寒，养血通脉选方：当归四逆汤【当归（三两），桂枝（三两、去皮），芍药（三两），细辛（三两），甘草（二两、炙），通草（二两），大枣（二十五枚、擘）】,厥阴病,六经辨证施治厥阴病,临证变化：内有久寒者，加吴茱萸、生姜、附子助散厥阴伏寒。久病肾虚，腰困如折者，加肾四味（菟丝子，补骨脂，枸杞，仙灵脾）各30克。本气大虚者，加大剂黄芪（60-500克）。,厥阴病,六经辨证施治合并与并病,主症：少许恶寒，发热，周身
31、关节酸痛，恶心呕吐，胸胁满闷，口苦，口干，脉浮弦。兼症：头痛，咳嗽，纳差，舌苔薄白。病机：太阳少阳合病治法：散寒解表，和解少阳选方：柴胡桂枝汤【柴胡（四两），桂枝（一两半），黄芩（一两半），人参（一两半），甘草（一两、炙），半夏（二合半），芍药（一两半），大枣（六枚），生姜（一两半、切） 】,1.太阳少阳合病,六经辨证施治合并与并病,临证变化：服药后如能汗出而解，则邪气不会里传；若患者平素为脾虚水湿体质，容易邪气与水湿互结，结于少阳之部胸胁，而出现胸胁痞满等不适，可加干姜、牡蛎、茯苓、白术等，或选用柴胡桂枝干姜汤。如果邪在太阳少阳，发汗后又再使用下法，则邪气可继续里传至阳明，则随证治之。,1.
32、太阳少阳合病,六经辨证施治合并与并病,主症：胸胁苦满，时时欲呕，郁郁微烦，大便不畅，舌苔薄黄，脉弦数有力。兼症：恶寒，发热，咳嗽。病机：少阳阳明合病治法：和解少阳，内泻热结。选方：大柴胡汤【柴胡（半斤），黄芩（三两），芍药（三两），半夏（半升、洗），生姜（五两、切），枳实（四枚、炙），大枣（十二枚、擘），生大黄（二两） 】,2.少阳阳明合病,六经辨证施治合并与并病,临证变化：临床应用注意患者中气的强弱，如中气虚之人，注意下法勿过，否则易伤及中气，邪陷三阴。,2.少阳阳明合病,六经辨证施治合并与并病,主症：恶寒，发热，下利，喘促，汗出。兼症：腹痛，或胸闷欲呕，口干或口苦，肛门灼热，舌质淡苔黄腻。
33、病机：太阳病误下，邪陷阳明治法：升阳解表，清热止泻选方：葛根黄芩黄连汤【葛根（半斤），黄芩（三两），黄连（三两），炙甘草（二两） 】,3.太阳阳明合病,六经辨证施治合并与并病,临证变化：太阳与阳明合病，则自利，葛根汤主之。合病，不下利，但呕者。葛根加半夏汤主之。太阳阳明合病，喘而胸满者不可下，宜麻黄汤。,3.太阳阳明合病,六经辨证施治合并与并病,主症：恶寒发热，腹泻，纳差，胃脘部痞满。兼症：或腹痛，舌苔白，脉浮或濡弱。病机：太阳太阴合病治法：温中散寒，外解太阳，表里双解选方： 桂枝人参汤【桂枝（四两），甘草（四两、炙），白术（三两），人参（三两），干姜（三两）】,4. 太阳太阴合病,六经辨证施
34、治合并与并病,临证变化：此方主症当与同是太阳病误下导致的葛根黄芩黄连汤相鉴别，一寒一热，临证当辨识清楚。如中土阳虚甚，可加附子加强温阳散里寒之力，如表邪不甚，可减少桂枝的剂量。,4. 太阳太阴合病,六经辨证施治合并与并病,主症：恶寒发热，神疲乏力，思睡，脉沉微。兼症：头痛，周身酸痛，咳嗽，咳痰，四肢不温，纳差，舌淡苔白。病机：太阳少阴合病治法：温阳解表散寒选方：麻黄附子细辛汤【麻黄（三两），附子（三两），细辛（三两） 】,5. 太少两感,六经辨证施治合并与并病,临证变化：根据患者正气的强弱，可适当调整麻黄、附子、细辛三者的比例，如正气尚足，可按原方比例；如正气偏虚，可减少麻黄用量，或加大附子剂
35、量，或者加山萸肉、乌梅、人参。,5. 太少两感,主要内容,临证体会,临证体会,发热肺热病？发热不能用热药？经方= 老掉牙的方？抗生素是万能的？（抗生素是通过正气起效的）“辨证分型”与“辨证论治”,1.临床思维,疾病刺激于机体，机体即应之以斗争，疾病不除，斗争不已，因此一气周流的失调便永续无间地而见于疾病的全过程，成为凡病不逾的一般规律反应。例如：素问评热病论曰：“今邪气交争于骨肉，而得汗出者，是邪却而精胜也。精胜则当能食，而不复热。复热者，邪气也。汗者，精气也。今汗出而辙复热者，是邪胜也；不能食者，精无俾也；病而留者，其寿可立而倾也”。伤寒论第96条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，
36、结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”,辨证论治辨证分型,临证体会,不论什么病，机体的反应：在病位则不出于阴阳（表、里、半表半里）在病情则不出于阴阳（寒、热、虚、实）在类型则不出于六经三阳三阴（太阳、少阳、阳明、太阴、厥阴、少阴）。动态的一气周流的失调是患病机体一般的规律反映。,六经本为一经,六气本为一气,临证体会,辨证施治的实质，是于患病机体的一般的规律反应的基础上，讲求疾病的通治方法。“同病异治”和“异病同治”是这种治疗精神的有力证明。 六经本为一经，求本辨势，整体观念。,临证体会,临证体会,初步的实践证明肺部感染可以
37、单纯使用中药治愈。现代医学的“肺部感染”大致属于中医的“外感热病”。伤寒论已确立外感热病治疗的整套体系，至今仍能指导临床，经方组方精当，是宝贵的中医知识财富。 轻中度肺部感染疗效确切，重度肺部感染潜力很大。,2.纯中医能够治愈肺部感染,临证体会,中药治疗的同时完善相关检查，尤其是病原体的检测。纯中医治疗24h-72h仍疗效不佳，并出现内环境紊乱及脏器功能损害迹象，病情逐步进展者，根据临床情况及抗感染相关指南选用抗生素。严重、进展迅速的病人必要时及时转入ICU进一步监护治疗。,3. 风险评估及规避,临证体会,虽然汉代度量衡的考古发现已经证实了汉之1两15.625g的换算关系，但仍未被学界广泛接受
38、并运用，无论参照何种对换方式，建议必须遵循伤寒论原方的药物配比，这与最终的临床获效关系密切。,4. 关于经方的剂量,临证体会,经方运用的关键环节之一是煎服法，建议严格按照伤寒论原文的煎服法执行，其中包括加水的多少、先煎、后下、再煎、去沫、药后的调护、日几服、以知为度、止后服等多方面的注意事项，这与经方的取效及避免出现坏证和变证关系尤为密切。,5. 关于经方的煎服法,谢谢,徐国峰,临证体会,服用中药后，病人可能会出现各种各样的临床反应，易被误认为是治疗不当引起的。其实，这些反应是因体内元气得到补充，抗病排病功能增强了，进而对抗病邪并向体外清除，所表现出一些特殊的机体反应现象，也即“排病反应”。由
39、于邪气进入机体的部位不同，性质不同，人体的体质亦不同，因此，排出邪气的途径多样。,6. 关于服药后的排病反应,晨间学习,WHAT,临证特点,桂枝附子汤方 桂枝四两(去皮) 附子三枚(炮，去皮，破) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘) 甘草二两(炙)上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。,晨间学习,WHAT,临证特点,去桂枝加白术汤方 附子三枚(炮，去皮，破) 白术四两 生姜三两(切) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘)上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。,伤寒论,晨间学习,WHAT,临证特点,去桂枝加白术汤方 附子三枚(炮，去皮，破) 白术四两 生姜三两(切) 甘草二两(炙) 大枣十
40、二枚(擘)上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。,伤寒论,晨间学习,WHAT,临证特点,初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。,伤寒论,晨间学习,伤寒论,临证体会,1）皮肤：出汗或出现皮疹、瘙痒。2）四肢：会出现酸胀麻疼、关节肿痛等反应，多为一过性。3）小便：会出现小便较前明显增多，甚至尿道赤痛不适。4）大便：最常见。大便次数增多，性状发生变化，会出现解黑褐色稀烂便，或伴有恶臭，或放屁多，或泻水样便，一般情况排便以后，自觉轻松，无疲倦感。5）呼吸道：部分患者服药后会出现频频打喷嚏、流鼻涕，咳嗽咳痰，甚至咯大量痰涎，更有甚者出现咳血痰，此时无需紧张，这是邪气往外排的表现。6）呕吐：部分患者服药后会出现恶心呕吐，一般多为呕吐痰涎，呕吐后多自觉胃中轻松，周身舒适。,6. 关于服药后的排病反应,谢谢,徐国峰,
