1、,PiCCO在重症患者中的应用,Pulse Contour Cardiac Output,什么是PiCCO ？,PiCCO Pulse index continuous Cardiac output 脉搏指示连续心排血量监测,什么是PiCCO ？,PiCCO是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血液动力学和容量进行监护管理技术，同时可对心脏和肺循环进行全面的评价。,PiCCO测量参数,3次热稀释校准,PiCCO 两种技术两部分参数,经热稀释方法得到的非连续性参数： 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数
2、 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数： 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx,血液动力学和容量进行监护管理同时对心脏和肺功能进行全面评价,基 本 原 理,Tb,注射,t,经肺热稀释测量心输出量CO,Tb = 血液温度Ti = 注射液温度Vi = 注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Ha
3、milton公式计算得到单次的心输出量(CO ）,参数,动脉脉搏轮廓分析 连续心输出量PCCO,t s,P mm Hg,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）,参数,PiCCO 测量不停跳冠状动脉手术病人,data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 2003,在不停跳CABG中测量心输出量。 PiCCO测量的连续心输出量（PCCO）与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。,PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助,PiCCO不仅是心排量监测仪还是容量监护管理仪,GEDV,PTV,RAEDV
4、,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV = 肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt 容积)ITTV = 胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积)GEDV= 全心舒张末期容积 ，舒张末期心脏四个腔容积之和,胸腔内相关容积的组成,注射,检测,全心舒张末期容积GEDV,RAEDV,PTV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,胸腔总热容积（ITTV）ITTV = CO * MTtTDa,肺内总热容积（PTV）PTV = CO * DStTDa,全心舒张末期容积GEDV = ITTV PTV=CO *( MTtTDa- DS
5、tTDa),MTtTDa：平均传输时间DStTDa：指数下降时间,参数,胸腔内血容积 ITBV,胸腔内血容积（ITBV）是全心舒张末期容积（GEDV）+ 肺血管内血液容积（PBV）,ITBV = PBV + GEDV,RAED,ITBV = 1.25 x GEDV,ITBVTD (ml),r = 0.96,GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000,临床价值 ?,参数,目前医学界判断心脏前负荷的方法,Centrol venous pressure (CV
6、P)Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) 但是这是基于以下的假设“ 压力 = 容量 ”但这种假设並非完全正确,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,14,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷,中心静脉压和每搏输出量的关联,监测前负荷的验证,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,15,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,Measuring Preload,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷,监测前负荷的验证,GEDV 和每搏输出量有良好的关联性,M
7、ichard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,监测前负荷的验证,治疗指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008: 灌注压CVP / PCWP在评估扩容治疗中已经被证实有局限性 . 使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势 这些技术已经能够在ICU内实现 ,血管外肺水 EVLW,EVLW,ITBV,ITTV,血管外肺水（EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到,=,PiCCO是可以对血管外肺水（ EVLW ）进行量化监测的一种方法；
8、以及分辨肺水肿类型。,参数,PBV肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI *=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI* =,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类,参数,肺血管通透性指数 - PVPI,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,ELWI 解决了如下问题:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI 解决了如下问题:,综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！,肺水有多少?,为什么会有这些量的肺水?,P
9、iCCO的临床价值肺水监测,监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。,ELWI = 7 ml/kg,ELWI = 8 ml/kg,ELWI = 14 ml/kg,ELWI = 19 ml/kg,Extravascular lung water index (ELWI) normal range:3 7 m
10、l/kg,Pulmonary oedema,Normal range,PiCCO的临床价值监测肺水,在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,EVLW与死亡率,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高,利用 EVLW治疗病人,101位肺水肿病人随机分成肺动
11、脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992,22 天,15 天,9 天,7 天,*,*,机械通气天数,住ICU天数,n=101,EVLW组,PAC组,EVLW组,PAC 组,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量变异 SVV,每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言SVV 反映了
12、心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。,参数,左心室收缩力指数 dPmx,dPmx = 动脉压力曲线上数值最大的dP/dt,dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是评估心肌收缩力的参数,参数,GEF =,GEDV,4 x SV,心功能指数(CFI) 、全心射血分数(GEF),全心射血分数 GEF,参数,CFI =,GEDVI,CI,总的来说，CFI和GEF主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受右心室和左心室后负荷的影响。可以用来检测右心和左心室功能障碍 。,心功能指数 CFI,ScvO2 判断组织氧不足的指征,ScvO2 中心静脉氧
13、饱和度通过标准中心静脉导管放置SvO2 (混合静脉氧饱和度)目前只能通过高创伤性的右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性正常值范围:ScvO270-80%SvO265-75%,主要参数正常值及临床应用,CI 3-5 L/min/m2 : CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并 伴有微循环障碍时为心源性休克；GEDI 680-800ml/ m2 : 小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.ELWI 3-7ml/kg : 是否会发生或已经出现肺水肿.PVPI 1-3 : 提示肺水肿形成的原因.SVV=10%, PPV =10% : 对于一个完
14、全机械性通气且心率稳定的病 人，能帮助判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加.dPmax 1200-2000mmHg/s : 反映心肌收缩力.SVRI 1700-2400dyn.s.cm-5.m2 : 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变， 或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果. ,PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病人早期使用PiCCO技术，能够预防并发症的发生,推荐：,适应症和应用领域,文本,文本,ICU,手术室,适应症和应用领域,能有效检测： 高危病人，高风险介入 移植手术 心脏手术能防止： 围手术期循环系统并发症 及肺水肿,能有效检测：
15、休克 脓毒血症 ARDS 器官衰竭 严重烧伤 外伤/低血容量休克 肺损伤 胰腺炎 儿童,适应症,适用于需要监测心血管和循环容量的病人。例如在外科、内科、心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人，其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人，以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人,休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等。,禁忌症,由于测量方式是有创的，因此如果病人的动脉置管部位不适合置管，则不能使用。PiCCO只应该用于预期结果与风险相比是值得的病人。接受主动脉内球囊反搏治疗（IABP）的病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测。,禁忌症,出血性疾病主动脉瘤、大动脉炎动脉狭窄，肢体
16、有栓塞史肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变体外循环期间,禁忌症,体温或血压短时间变异过大严重心律紊乱严重气胸、心肺压缩性疾病心腔肿瘤心内分流,放置PiCCO步骤,插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接插入动脉导管，连接测压管路动脉导管与压力及PiCCO模块相连接观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量为了校正PiCCO，需要三次温度稀释法CO测定,扩张器,和动脉温度电缆连接,导丝,20G,2 穿刺针,18G,测动脉压力的腔,PiCCO PULSIOCATH,动脉热稀释导管内容:,股动脉压力换能器包,PiCCO plus 的连接,中心静脉导管,注射水温度测量管 PV4046,动脉
17、热稀释导管（PiCCO导管）,注射水温度测量电缆PC80109,PULSION 动脉压力传感器 PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,DPT Monitor cablePMK-206,Interface cablePC80150,连接床旁监护仪PMK - XXX,AUX adaptercable PC81200,实施方法,经右侧中心静脉导管通路,通过三通将注射器及心输出量(CO)模块、接口电缆的温度探头相连。另外经股动
18、脉处置动脉专用监测导管,分别与CO模块、接口导线,通过压力传感器与有创压力模块相连。,实施方法,测量开始，从中心静脉注入一定量温度( 28)指示剂(冰盐水) 10 ml/次,匀速, 4秒内注射完毕 经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO 导管接收端; 做3次温度稀释心排血量测定。,单次测量CO步骤,1. 测定CVP,并输入PiCCO中2. AP调 “O”3. 注射3次冰盐水（8 10-15ml）4. 保存数据,进行计算,PiCCO的监测与护理,换能器调零: 置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零;为提高中心静脉压(CVP) 和动脉压
19、力监测的准确性,减少因体位、输液、抽血等因素的干扰,监测过程一般每隔8 h 调零调零方法:将换能器平患者腋中线第4 肋,与大气相通,按监护仪调零键,直至数值为零,再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成。可持续监测动脉血压和中心静脉压。,PiCCO的监测与护理,PiCCO定标：为了保持脉波轮廓分析对病人状况有更准确的监测, 推荐病情稳定后每8 h 用热稀释测定一次CO 校正,每次校正注入3 5 次冰盐水。定标前中心静脉停止输液30 s 以上,经中心静脉内快速注射20cmH2O,心衰？继续升压利尿？补液？正性肌力药物？-PICCO,入科时：多巴胺(10ug/kg.min)及去甲肾上腺素(1ug
20、/kg.min)维持MAP 80mmHgCVP 20mmHg尿量0.5ml/kg.hSvO2 45%-PICCO,-PICCOCI 3.1L/min.m2 正常低限GEDVI 720ml/m2 正常EVLWI 9ml/kg 正常少尿 SvO2 45% 循环较差容量负荷过重引起的低血压依据不足试行补液（Day1 +2000ml）少量多巴酚丁胺,-PICCOCI 3.82L/min.m2 正常GEDVI 727ml/m2 正常EVLWI 7ml/kg 正常CVP 17mmHg 下降尿量 1ml/kg.hSvO2 78%减量多巴酚丁胺维持液体平衡,-PICCOCI 3.6L/min.m2 GEDVI
21、 691ml/m2 EVLWI 7ml/kgCVP 16mmHg尿量 1.5ml/kg.hSvO2 70%循环稳定维持液体平衡,病例3：PICCO能准确判断心功能及外周循环阻力,患者，男性，50岁。脑卒中后遗症，吸入性肺炎，高热，血压低尿量少,PiCCO monitoringCVP =12mmHgMAP = 65mmHgCI = 5.81 L/min/m2GEDVI = 711mL/m2,-PICCO （T 38.5）MAP 65mmHgCI 5.81L/min.m2 升高 GEDVI 711ml/m2 正常EVLWI 5ml/kg 正常SVRI 771 偏低氧合指数 100mmHg感染性休克
22、？高排低阻！试行补液（12h +2000ml）去甲肾上腺素,-PICCO （T 39）MAP 100mmHgCI 7.1L/min.m2 继续升高 GEDVI 1300ml/m2 升高！EVLWI 10ml/kg 正常！SVRI 1028 升高氧合指数 164mmHg补液过量！降温！利尿！去甲肾上腺素,-PICCO （T 37.8）MAP 88mmHgCI 5.64L/min.m2 GEDVI 859ml/m2EVLWI 5ml/kgSVRI 1093氧合指数 242mmHgPEEP下调高排低阻有好转限制液体减量去甲肾上腺素,一旦改动病人住院号，日期时间或者病人相关信息，系统就会默认开始监测新
23、的病人,如果对同一个病人进行监测,直接按 .,开机，通过自检以后：,病人信息,Patient,Height,201000200,75.0 kg,175 cm,No,09.12. 14:37,New patient?,PULSION PiCCO plus,Weight,Last patient calibration at:,V 5.2.2 non US,1,2,2,1,同济医院重症医学科,把压力传感器和外界压力相通,按 调零,. 下个页面,压力调零菜单,AP ZEROING,15 mmHg,Zero adjust,measured AP,apply,0 mmHg,1,2,3,先为PiCCOpl
24、us 调零然后是床边监护调零！,同济医院重症医学科,如有需要, 把压力传感器和心脏之间的压力差通过按 输入,AP调整菜单,去主菜单,AP CORRECTION,AP Correction,0 cm,每次更改过AP-correction的值以后，都要对连续心输出量重新校准（连续三次热稀释测量）!,同济医院重症医学科,输入菜单 (I),为了计算index值，务必键入病人身高体重。,*更改此处的数值会删除所有之前的数据 !,Patient,Weight,Height,Catheter type,PV 2015L20,Injectate temp sensor,Injectate temperatur
25、e,Inj Vol (min. 15ml),CVP,Range PCCO,Range AP,Warning PCCO,201000200,75.0 kg,175 cm,ACC : 342,PV, 24 C,15 ml,10 mmHg,0. 10 l/min,60. 160 mmHg,0.2. 8.6 l/min,INPUT,*,4046,同济医院重症医学科,输入菜单 (II),如果耗材连接正常，ACC（动脉导管常量）和 Injectate temperature SensorHousing（注射液温度探头容纳管）会自动被识别,。, 24C = 室温水注射 8 C = 冰水注射,Patient,
26、Weight,Height,Catheter type,PV 2015L20,Injectate temp sensor,Injectate temperature,Inj Vol (min. 15ml),CVP,Range PCCO,Range AP,Warning PCCO,201000200,75.0 kg,175 cm,ACC : 342,PV, 24 C,15 ml,10 mmHg,0. 10 l/min,60. 160 mmHg,0.2. 8.6 l/min,INPUT,4046,同济医院重症医学科,最小推荐注射量会根据病人体重出现在括号里面 ( ),参数可以可以通过按 来更改 被
27、选中的参数可以通过按 来更改数值,输入菜单 (III),Patient,Weight,Height,Catheter type,PV 2015L20,Injectate temp sensor,Injectate temperature,Inj Vol (min. 15ml),CVP,Range PCCO,Range AP,Warning PCCO,201000200,75.0 kg,175 cm,ACC : 342,PV, 24 C,15 ml,10 mmHg,0. 10 l/min,60. 160 mmHg,0.2. 8.6 l/min,INPUT,4046,同济医院重症医学科,输入菜单
28、(IV),当CVP的值改变 5，则需要更新CVP值来精确的计算 SVR,连续心输出量和动脉压显示的上下限范围,连续心输出量报警的上下限,Patient,Weight,Height,Catheter type,PV 2015L20,Injectate temp sensor,Injectate temperature,Inj Vol (min. 15ml),CVP,Range PCCO,Range AP,Warning PCCO,201000200,75.0 kg,175 cm,ACC : 342,PV, 24 C,15 ml,10 mmHg,0. 10 l /min,60. 160 mmHg,
29、0.2. 8.6 l /min,INPUT,4046,同济医院重症医学科,主菜单,压力调零菜单,脉搏轮廓测量显示页,输入菜单,热稀释测量显示页,V 5.2.2 non US,PULSION PiCCO plus,设置菜单,3,2,1,5,4,1,2,3,4,5,同济医院重症医学科,CONFIGURATION,Date,(change deletes previous results),Parameter,selection,individual,Display span,ENG,5 d,Loudness,Time,15:33,4,09.12.02,Language,Configure Disp
30、lay,(CVP),SVR,PVPI,(individual),SVV,SV,PPV/dPmx,GEF/CFI,TB,PPV/dPmx,GEF/CFI,ITBV/GEDV,on,dPmx,GEDV,on,on,on,on,on,on,on,CFI,个体参数设置:基本设置: 最常用的参数作为默认显示个体选择: 用户可以根据自己需要选择显示的参数 (除了最关键的一些 PiCCO 参数),*如果更改了时间日期，病人相关数据会被删除，系统准备监测一个新的病人.,设置菜单 参数选择,*,*,同济医院重症医学科,117,71,09.12. 15:33 TB37.0,AP,97,*.*,78,8%,1530
31、,12,*,*,*,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,MEAN,READY TI 20,(CVP),PC,HR,SVI,*,*.*,*.*,*,SVRI,CI,SVV,dPmx,(GEDI),0 10s 20s,热稀释测量显示页 (I),2,按 进行一次热稀释测量.,首先是基线测量，等出现 “STABLE“,3,注射要稳而快，注射时间需要小于 5秒钟.,0 10s 20s,117,71,09.12. 15:33 TB37.0,AP,97,*.*,78,8%,1530,12,*,*,*,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,MEAN,(CVP),PC,HR,SVI,*
32、,*.*,*.*,*,SVRI,CI,SVV,dPmx,(GEDI),0 10s 20s,INJECTION TI 20,201000200,201000200,2,3,1,1,同济医院重症医学科,按 进行下一次热稀释测量,0 10s 20s,0 10s 20s,0 10s 20s,117,71,09.12 15:33 TB37.0,AP,97,12,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,T 0.24 / TI 12,(CVP),(GEDI),SVRI,CI,HR,SVI,SVV,PPV,PC,2157,2.38,78,38,8%,12%,479,2.92 4.3 479,11:4
33、9 2.92 4.3 7,7,0 10s 20s,2,初始连续进行3次热稀释测量，对连续心输出量进行校准,3,.按 到info页面,MEAN,*,201000200,479,1,1,2,3,不要忘记去输入菜单把注射水更改为 8C,*如果 EVLWI 10 ml/kg 则推荐冰水注射.,热稀释测量显示页 (II),同济医院重症医学科,0 10s 20s,0 10s 20s,0 10s 20s,117,71,09.12 15:33 TB37.0,AP,97,12,TIME ST CI GEF GEDI ELWI,15:29,T 0.31 / TI 12,(CVP),(GEDI),0,2.96,24
34、,480,8,SVRI,CI,HR,SVI,SVV,PPV,PC,2157,2.38,78,38,8%,12%,479,0 10s 20s,0 10s 20s,0 10s 20s,0 10s 20s,09.12 15:33 TB37.0,T 0.31/ TI 12,0,2.81,26,450,8,07:03,0,3.06,24,474,8,07:05,3.16,26,489,8,0,11:56,0,3.22,26,496,8,11:58,2.90,25,475,7,11:59,0,3.24,26,509,8,15:05,0,2.92,24,15:06,3.15,25,502,8,15:29,2
35、.96,24,480,8,MEAN,2.96,24,480,8,TIME ST CI GEF GEDI ELWI,117,71,AP,97,12,(CVP),(GEDI),SVRI,CI,HR,SVI,SVV,PPV,PC,2157,2.38,78,38,8%,12%,479,07:02,按键 还可以显示最近5次测量的曲线。,热稀释测量 info 页面,Info页面提供前50次热稀释测量情况的细节,201000200,201000200,0,0,0,520,6,1,2,2,1,删除一个有效的热稀释测量结果,先选中要删除的测量结果，再按功能键 两次。,同济医院重症医学科,0 10s 20s,0
36、10s 20s,0 10s 20s,09.12 15:33 TB37.0,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,T 0.31 / TI 12,15:05 0 2.92 5.0 489,11:59 0 3.24 5.0 450,15:06 0 3.15 5.0 520,15:29 2.96 480,117,71,AP,97,12,(CVP),(GEDI),SVRI,CI,HR,SVI,SVV,dPmx,PC,2157,2.38,78,38,8%,1530,479,0 10s 20s,热稀释测量所得最重要参数,连续心输出量 (PCCO)(最近12秒钟的平均值),热稀释测量的参数值,连续参数,每搏量变异 (SVV),ELWI = 血管外肺水指数,CI = 心指数,GEDI = 全心舒张末期容积指数,CFI = 心功能指数,2.96 5.0 480,201000200,0,8,8,MW,8,8,8,5.0,或者GEF = 全心射血分数,ITBI = 胸腔内血容积指数,或者,同济医院重症医学科,0 10s 20s,117,71,09.12 15:33 TB37.0,AP,97,12,(CVP),(GEDI),SVRI,CI,HR,SVI,SVV,PPV,PC,2157,2.38,78,38,8%,12%,479,AP,PCCI,6,20,20,160,
