1、泌尿系统肿瘤影像诊断,中国医科大学附属盛京医院放射科 王玉 2009,2018/7/17,2,Bosniak肾脏囊性病变分级,I级：单纯性肾囊肿。II级：良性病变。出现囊内分隔、细微钙化、感染及密度增高等，需密切观察，以除外恶性病变。III级：出现部分恶变征象：囊壁增厚、钙化、分隔等，此类囊肿可见于良性病变（囊腺瘤、多球形囊肿、出血性囊肿、复合性间隔囊肿、慢性感染或钙化性囊肿等），也可见于恶性病变（如囊性肾癌），影像学不能区分，需活检证实或手术探查。IV级：为肾脏囊性恶性病变（如囊腺癌），具备典型恶性病变的影像学征象，如囊壁增厚、边缘不规则、含有实性富血管肿块等，需手术治疗。,2018/7/1
2、7,3,2018/7/17,4,肾脏囊肿性病变,单纯性肾囊肿多囊肾肾盂旁囊肿、肾盂源性囊肿型、肾窦囊肿肾周囊肿髓质海绵肾,2018/7/17,5,单纯性肾囊肿,先天性或后天性，壁薄，仅12mm，可有钙化；囊内液体无菌，含蛋白质、盐类尿路造影：IVU正常。肾盂肾盏光滑受压，肾轴旋转，肾盂肾盏被推移聚拢，不与肾盂肾盏沟通CT：肾实质内圆形或卵圆形的低密度区，边缘光滑，不强化 MRI：信号均匀，典型者T1WI低信号，T2WI高信号。不强化,2018/7/17,6,2018/7/17,7,2018/7/17,8,多囊肾,先天性，两侧性。常伴有多囊肝。囊液黄色或棕色液体，囊与囊、囊与肾盂肾盏间不相通尿路
3、造影：肾盂肾盏显影不良。肾盂肾盏多发压迹，形成“蜘蛛足”征CT：平扫肾影增大，多发水样低密度区，出血、感染或内含高浓度粘液时密度升高；肾盂肾盏受压变形；不强化MRI：肾脏分叶状增大。多发囊肿呈“蜂窝状”或“葡萄状”。长T1长T2信号，出血时T1WI高信号,2018/7/17,9,2018/7/17,10,2018/7/17,11,2018/7/17,12,“肾盂旁囊肿”,肾盂旁囊肿：泛指位于肾盂旁的囊肿病变，一般是指单纯囊肿位于肾盂旁位于肾髓质，24cm，在肾大盏或肾盂旁，与其不相通尿路造影：肾盂肾盏受压，囊肿不显影CT&MRI：肾盂旁单发囊肿，肾窦脂肪和肾盂、肾盏受压移位,2018/7/17
4、,13,2018/7/17,14,2018/7/17,15,肾盂源性囊肿型,肾盂源性囊肿型起源于肾盂及肾大盏的囊肿，被覆移行上皮，有小细管与积尿系统相通造影：可显影，有时可见细管与肾盂肾大盏相通，囊肿内可出现结石CT&MRI：肾盂旁单发囊肿，肾窦脂肪和肾盂、肾盏受压移位，显影，充盈造影剂，排空延迟,2018/7/17,16,2018/7/17,17,肾窦囊肿,肾窦淋巴管扩张造影：不显影，肾盂肾大盏受压CT&MRI：肾盂旁得多发囊肿，常为椭圆形和不规则形，肾窦脂肪和肾盂、肾大盏受压改变，不显影,2018/7/17,18,2018/7/17,19,肾周囊肿,肾周积液，肾周尿液囊肿，肾周血肿，肾周脓
5、肿尿路造影：肾功能差时IVU显影不佳，RU:对比剂进入肾包膜内，邻近肾盂盏受压破坏CT&MRI：根据密度或信号判断囊液性质，观察其它病变,2018/7/17,20,肾周血肿,2018/7/17,21,肾周血肿,2018/7/17,22,肾周脓肿,2018/7/17,23,髓质海绵肾,又称髓质肾小管扩张症，先天性，肾锥体及乳头末梢集合小管扩张，并有小囊肿与其相通，其内可有微小结石 腹平片：微小阳性结石位于肾锥体及肾乳头处，多发成簇状或放射状分布，具有特征性尿路造影： 充盈扩张的肾小管呈多发条状扇形排列于杯口外侧充盈小囊腔可呈葡萄串样充盈肾小管憩室可呈花朵样微小结石位于肾集合小管或小囊肿内,201
6、8/7/17,24,2018/7/17,25,2018/7/17,26,泌尿系肿瘤,恶性肿瘤 肾癌 肾母细胞瘤 肾盂癌 肾转移癌 输尿管癌 膀胱癌,良性肿瘤 肾脏血管平滑肌脂肪瘤（AML） 肾腺瘤 输尿管息肉,肾 癌,2018/7/17,28,概述,肾肿瘤占全身肿瘤1-2%肾实质恶性肿瘤占88%，通常是癌起源于近曲小管上皮肾癌的病理亚型：透明细胞型癌，乳头状癌，颗粒细胞型，肉瘤样（梭形细胞型）癌常见于50-70岁，儿童罕见。男:女=2:1左、右肾或肾的任何位置无特殊倾向性 一般上极较下极多单侧肾多发肿瘤占5%,2018/7/17,29,肾癌的临床体征及症状,胁腹部包块 35%下肢水肿（下肢静脉
7、血栓形成）急性精索静脉曲张1-6%呕血及黑便（十二指肠受累）骨痛、触及包块、病理性骨折（骨转移）,2018/7/17,30,呼吸困难、慢性咳嗽 （肺转移） 头痛、神经精神症状 （脑转移） 血栓性静脉炎、肺栓塞 淋巴结肿大 （淋巴结转移） .,肾癌的临床体征及症状,2018/7/17,31,肾细胞癌使激素分泌增高间接产生的临床症状,类似甲状旁腺激素的肽： 血钙过多红细胞生成素： 红细胞增多症肾素： 高血压促肾上腺皮质激素： 血钾过多促性腺激素、胎盘催乳素: 男子女性乳房，女性多毛症 催乳素： 溢乳高血糖素： 高血糖胰岛素： 低血糖类似胰岛素的生长因子，生长素介质： 肿瘤生长前列腺素A： 低血压肠
8、高血糖素： 失蛋白性肠病前列腺素A及F2a： 类癌的综合症,2018/7/17,32,肾癌的X线平片表现,肾脏普遍或部分增大（边缘不规则）钙化：10-15%，位于肾脏周围或/和中央 位于周围的多为囊性肿瘤，20%为恶性 位于中央可呈点状、地图状、波浪状、弯 曲条状，87-95%为恶性 环状钙化中恶性也占多数相邻脏器可被推移,2018/7/17,33,肾盂、肾盏变形 肾盂、肾盏闭塞和破坏肾盂、肾盏扩张肾盂、肾盏充盈缺损肾盂、输尿管移位IVU 患侧不显影IVU 未见异常,肾癌的IVU表现,2018/7/17,34,肾癌晚期IVU改变,肾盂肾盏广泛改变，致肾结构已完全不清肾脏弥漫性增大但保持轮廓，无
9、限局性增大，肾盂肾盏变化轻微或无变化肾某极增大，而肾盏变化轻微或无变化可有肾脏移位，似肾外肿物可似肾外肿瘤，仅一蒂与肾相连可类似多囊肾,2018/7/17,35,2018/7/17,36,右肾实质内3.7x3.5cm实体性肿物，呈中低混合回声，肿物周边及内部可检出血流信号,2018/7/17,37,2018/7/17,38,2018/7/17,39,2018/7/17,40,2018/7/17,41,肾脏CT检查前准备,检查前禁水禁食4小时(避免呕吐误吸)检查前30分钟服2.5%复方泛影葡胺液500800ml(充盈小肠)临上检查床再服2.5%复方泛影葡胺液200300ml (充盈胃十二指肠),
10、2018/7/17,42,肾脏CT的扫描方式,平扫增强同层对比高压注射器，团注法,2018/7/17,43,肾脏的多时相CT,皮质强化期:外周肾皮质和肾柱显影，髓质未显影。二者分界清晰，持续约80-90秒实质期：造影剂通过肾小管排泄，髓质显影，密度不断增高，最终与皮质一致或高于皮质，CT值达150Hu。持续约1-2min肾盂排泄期：肾盂、肾盏、输尿管显影,2018/7/17,44,2018/7/17,45,肾癌的Robson分级,I期 肿瘤局限在肾包膜内II期 肿瘤侵犯肾周脂肪但局限在Gerota筋膜内； 同侧肾上腺受累也属于II 期IIIa期 肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉IIIb期 肿瘤转移至附
11、近淋巴结IIIc期 肿瘤侵犯附近静脉结构，并有淋巴结转移IVa期 肿瘤侵犯邻近脏器（不包括肾上腺）IVb期 远隔脏器的转移IVb期 肿瘤侵犯邻近脏器+远隔脏器的转移,2018/7/17,46,肾癌CT表现,密度： 平扫：低于、接近或高于肾实质密度，易漏诊增强：皮质强化期多数呈不均匀明显强化， 实质强化期低于肾实质瘤内有出血、坏死、囊变、钙化时密度不均匀瘤内新鲜出血时密度可高于肾实质钙化：多数为肿瘤内不规则散在钙化，少数为肿瘤边缘不完全性钙化环,2018/7/17,47,64岁 CT平扫,2018/7/17,48,肾细胞癌CT表现,形状：圆形、椭圆或不规则形，较大者局部隆起边界：直径3cm者边界
12、较清，但与周围肾实质分界不清的浸润性生长的肾癌占多数有的肾癌主要向肾外生长（IVU为假阴性）CT定位准确率高（较大者几乎100%，甚小者可能漏诊），少数定性较难,2018/7/17,49,IIIc期 肿瘤侵犯肾周脂肪囊、肾静脉，并有淋巴结转移,2018/7/17,50,肾癌的强化类型,不规则边缘增强不均匀的斑片状增强轻微的均匀强化没有明显强化,2018/7/17,51,2018/7/17,52,坏死 M 39Y 透明细胞癌,2018/7/17,53,2018/7/17,54,2018/7/17,55,2018/7/17,56,形成机制： * 肿瘤内部呈多囊性生长 （约占40%） * 肿瘤内单房
13、性生长囊腺癌（约占30%） * 肿瘤内发生坏死囊性变 （约占20%） * 肿瘤源于单纯性肾囊肿壁者少见表现为： 1. 囊壁不规则增厚 2. 壁内结节或囊内分隔增粗 3. 囊内出血 Bosniak肾脏囊性病变分级级,囊性肾癌（占肾癌的 5%-7%）,2018/7/17,57,囊性肾癌CT平扫+ 增强病理：肾癌囊性变,2018/7/17,58,2018/7/17,59,肾癌转移,肾癌累及患侧肾静脉：局部不规则增粗肾静脉或下腔静脉癌栓：静脉内低密度区淋巴腺转移：主动脉旁、下腔静脉旁、隔肌脚内肝转移较多见腰椎转移可穿破肾包膜，侵入肾周脂肪，甚至侵及肾前筋膜，进入脾脏,2018/7/17,60,2018
14、/7/17,61,2018/7/17,62,2018/7/17,63,肾静脉、下腔静脉受累的根据,IVU: 肾显影不佳或不显影RU: 除外肾盂梗阻，显示静脉侧支对输尿管的压迹CT：静脉期肾静脉及/或下腔静脉增宽，内见充盈缺损,2018/7/17,64,右肾静脉及下腔静脉癌栓,2018/7/17,65,淋巴结受累对5年生存率的影响,若US、CT、MR 或 核素扫描在肾癌病人发现淋巴结受累，则其五年生存率从75%降至11%,肾脏血管平滑肌脂肪瘤,2018/7/17,67,概述,起源于中胚层，由平滑肌、脂肪和异常血管混合组成分为两型：型：合并结节性硬化，占40-80，青少年，男女相等，多为双侧，瘤较
15、小，临床上可有面部皮脂腺瘤、癫痫和智力减低型：单纯性AML，中年成人，女：男约4：1，单侧性、较大，胁腹部疼痛或血尿,2018/7/17,68,影像表现,CT ：境界清楚、密度不均。瘤内脂肪成分(CT值-15Hu) 可确诊。增强扫描平滑肌、血管成分增强，脂肪和坏死不增强MRI：脂肪T1WI高信号，T2WI中等信号，瘤内分隔。瘤内出血时信号增高，采用STIR脂肪抑制序列可与脂肪鉴别极少数以平滑肌为主，呈软组织密度，难以与小肾癌鉴别,2018/7/17,69,2018/7/17,70,2018/7/17,71,肾组织9*5*3.5厘米，外被脂肪，已剖开，肾表面见2*2厘米，突起，黄色质脆。,肾血管
16、平滑肌脂肪瘤,肾盂-输尿管-膀胱癌,2018/7/17,73,肾盂癌概述,肾盂癌在肾脏恶性肿瘤中约占8%，其中移行细胞癌约占8090%，鳞状细胞癌约占520%。双侧性肿瘤约占4%。肾盂癌的发病高峰年龄为4070岁。典型临床症状是无痛性全程血尿和胁腹部疼痛。尿细胞学检查阳性者在所有上部泌尿道移行性细胞癌中约占40%。,2018/7/17,74,肾盂癌尿路造影表现,20%肿瘤无异常发现30%显示充盈缺损25%肾盏扩张或狭窄25%不显影仅据静脉肾盂造影作出准确诊断者仅约50%结合逆行肾盂造影肿瘤种植于输尿管引起积水或充缺肿瘤侵犯肾实质与肾实质肿瘤相似，但肾外形不变鳞癌：肾盏边缘不规则变钝，可有轻中度
17、积水少数病例合并积水与结石,2018/7/17,75,2018/7/17,76,2018/7/17,77,肾盂癌CT表现,肾盂内软组织密度肿块肿瘤较小平扫易漏诊少数肿块内斑点状、颗粒状或线条状钙化肾盂肾盏积水肿块平扫的CT值为20-45HU，轻中度强化，增强较髓质差，均匀而强化排泄期显示充盈缺损输尿管和膀胱内种植淋巴结或邻近组织器官转移,2018/7/17,78,2018/7/17,79,2018/7/17,80,2018/7/17,81,输尿管癌概述,多为移行细胞癌 (乳头状癌54.9，浸润性乳头状癌29.0，浸润性非乳头状癌16.1)。多发生在5070岁之间多位于下1/3段早期症状多不明显
18、。其后产生症状，血尿(占76)、疼痛(占63)和可触及的肿块(占1530，往往是积水的肾脏)是三个主要症状。其中以间歇性大量血尿最重要、出现也最早，待三个主要症状俱全时已往往是不可治疗的晚期。,2018/7/17,82,影像表现,尿路造影：乳头状癌呈基底较宽充盈缺损，表面不规则，局部输尿管腔持续性不规则狭窄。原发性浸润性癌则表现为边缘光滑、僵直的持续性、局限性狭窄。近侧段积水扩张。IVP肿瘤段显示不清者或不显影时需逆行造影或CT/MR。CT：梗阻近侧段输尿管及肾盂积水扩张。CT平扫显示输尿管软组织密度肿瘤影。增强扫描动脉期轻中度强化；延时扫描，乳头状癌表现为充盈缺损，浸润性癌表现局部管壁增厚、
19、管腔变窄。,2018/7/17,83,2018/7/17,84,女患 71岁,2018/7/17,85,女患 71岁,2018/7/17,86,2018/7/17,87,输尿管良性肿瘤,息肉 乳头状瘤 好发年龄 20-40岁 50-70岁症状 间断疼痛,通常无出血 直至出血,通常无症状好发部位 主要位于上1/3 主要位于下1/3X线表现 充盈缺损长而窄,可达数cm 较短蒂 常见 无蒂 边缘 光滑 不规则 梗阻 不常见或较轻 常见动度 不同片上位置可变 不变,2018/7/17,88,2018/7/17,89,2018/7/17,90,膀胱恶性肿瘤,约占全身恶性肿瘤总数的1-3男性多于女性（约2
20、-4：1 ）90-95来自膀胱粘膜的上皮细胞乳头状癌最常见，多为移行细胞癌，少数为腺癌与鳞癌乳头状癌可分为结节型与浸润型肿瘤多为单发，但也可多发,2018/7/17,91,造影表现,IVU遗漏l/3，须行逆行性膀胱造影多呈分叶状或菜花状充盈缺损基底较宽，大小不等表层出血、坏死则边缘模糊表面可钙化浸润性肿瘤表现为局部膀胱壁僵直,2018/7/17,92,移行细胞癌,2018/7/17,93,移行细胞癌,2018/7/17,94,2018/7/17,95,膀胱癌CT,肿块：平扫中等密度，增强可强化局部膀胱壁增厚，变形有蒂或宽基底坏死、液化，致肿瘤密度不均匀膀胱壁与周围脂肪层间分界模糊晚期肿瘤占据膀
21、胱大部分累及邻近脏器盆腔淋巴腺转移以至远处转移肿瘤累及输尿管口导致肾盂输尿管积水扩张,2018/7/17,96,2018/7/17,97,2018/7/17,98,2018/7/17,99,2018/7/17,100,2018/7/17,101,膀胱恶性肿瘤MRI,T1WI：1. 发现病变2. 显示肿瘤解剖情况3. 肿瘤对膀胱周围脂肪浸润情况T2WI：1. 显示肿瘤侵犯膀胱壁情况2. 判断邻近器官受侵犯情况,2018/7/17,102,膀胱恶性肿瘤MRI,由于空间分辨率的限制，直径小于1cm的小病灶MR难以检出或显示不满意T1WI与膀胱壁等信号，高于尿液信号，但低于膀胱周围脂肪信号。膀胱周围脂
22、肪受侵表明肿瘤已进入T3b期T2WI上呈中等信号，高于肌肉。若病变处膀胱壁肌层信号部分保留，说明肿瘤在T1期以内 Gd-DTPA增强有助于显示小病灶并分期肿瘤累及输尿管开口，MR水成像可清楚显示输尿管、肾盂积水扩张,2018/7/17,103,2018/7/17,104,肿瘤 多为无痛性血尿 年龄往往偏大结石 多突发疼痛，有时可缓解尿常规所见主要是红细胞结核 多有结核病体征尿常规所见含红细胞与白细胞,泌尿系比较影像诊断学 (成人 出血）,2018/7/17,105,泌尿系比较影像诊断学（成人 病变）,肿瘤 占位性 破坏性 手握球征 蜘蛛趾征 浸润性 转移,结核 添加影 打尖征 狭窄 窄前扩张 挛缩结石 梗阻状 结石影,2018/7/17,106,泌尿系比较影像诊断学（成人 钙化）,肿 瘤 环形 不规则形斑块 散在点状结 核 多发大小环形 散在点状或斑块,阳性结石 肾桑椹状 分层状 鹿角状 输尿管枣核状 膀胱毛刺状边缘 分层状,
