1、,一、事故致因理论的发展,事故致因理论： 事故致因理论是从大量事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的完整的依据。,超自然归因理论,在科学技术落后的古代，由于人们对自然界缺乏认识，往往把事故和灾害的发生看作是人类无法违抗的“天意”或“命中注定”，而祈求神灵保佑。天意论是对事故原因的不可知论，在我国，早在战国时期西门豹“河伯娶妇”的故事中，就对这种论点进行了批驳。,单一因素归因理论概述 1919年英国的格林伍德和伍兹对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按
2、不同的统计分布进行了统计检验。结果发现，工人中的某些人较其他人更容易发生事故。从这种现象出发，后来法默(Farmer）等人提出了事故频发倾向的概念。,单一因素归因理论,海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。海因里希认为，人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因，企业事故预防工作的中心就是消除人的不安全行为和物的不安全状态。根据海因里希的研究，大多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。,人物合一归因理论概述,二战后，科学技术飞跃进步。各种新技术、新工艺、新能源、新材料和新产品
3、给工业生产和人们的生活面貌带来巨大变化的同时，也给人类带来了更多的危险。另外，随着战后工业迅速发展带来的广泛就业，使得企业不能像战前那样进行“拔尖”的人员选择。除了极少数身心有问题的人之外，广大群众都有机会进入工业部门。工人运动蓬勃发展，企业主不能随意地开除工人，这就使职工队伍素质发生了重大变化。,人物合一归因理论概述,于是，在事故预防工作中比较强调实现生产条件、机械设备的安全。轨迹交叉论、能量意外释放论以及管理失误论是这一时期较典型的事故归因理论。,流行病理论,流行病的病因有三种：当事者的特征；环境特征；治病媒介特征与此类似事故发生考虑：人的因素作业环境因素；引起事故的媒介,能量一场转移论,
4、事故是一种不正常的、不希望的能力转移，各种形式的能力构成了伤害的直接原因。,轨迹交叉论,事故的发生是人的不安全行为和物的不安全状态综合作用的结果。,系统归因理论概述,20世纪50年代以后，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。战略武器的研制、宇宙开发和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨系统相继问世。这些复杂巨系统往往由数以万计的元件、部件组成，元件、部件之间以非常复杂的关系相连接；人们在开发研制、使用和维护这些复杂巨系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。,以人对信息的处理过程为基础描述事故发生因果关系的事故模型。以动态和变化的观点为基础的事故模型。,二、几
5、种有代表性的事故致因理论,(一)事故因果连锁理论,1海因里希因果连锁理论海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素：第一，遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格；社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。这种因素是因果链上最基本的因素。第二，人的缺点(P)。即由于遗
6、传和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、易过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。第三，人的不安全行为或物的不安全状态(H)。这二者是造成事故的直接原因。海因里希认为，人的不安全行为是由于人的缺点而产生的，是造成事故的主要原因。第四，事故(D)。事故是一种由于物体、物质或放射线等对人体发生作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。第五，伤害(A)。即直接由事故产生的人身伤害。,2博德事故因果连锁理论博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安
7、全观点更加吻合的事故因果连锁理论。博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同。第一，管理缺陷。对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。第二，个人及工作条件的原因。这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏安全知
8、识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。第三，直接原因。人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因是安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。第四，事故。这里的事故被看做
9、是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。第五，损失。人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。,(一)事故因果连锁理论,3亚当斯事故因果连锁理论亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，该模型以表格的形式给出。,(一)事故因果连锁理论,1能量意外转移理论的概念在生产过程中能量是必不可少的，人类利用能量做功以实现生产目的。如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异常或意外的释
10、放，则称发生了事故。能量引起的伤害分为两大类：第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部或全身性损伤阈值而产生的。 第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。,(二)能量意外转移理论,2应用能量意外转移理论预防伤亡事故用较安全的能源替代危险大的能源。例如：用水力采煤代替爆破采煤；用液压动力代替电力等。限制能量。例如：利用安全电压设备；降低设备的运转速度；限制露天爆破装药量等。防止能量蓄积。例如：通过良好接地消除静电蓄积；采用通风系统控制易燃易爆气体的浓度等。降低能量释放速度。例如：采用减振装置吸收冲击能量；使用防坠落安全网等。开辟能量异常释放的渠道。例如：给电器安装良好的地线；在压力容
11、器上设置安全阀等。设置屏障。屏障是一些防止人体与能量接触的物体。屏障的设置有三种形式：第一，屏障被设置在能源上，如机械运动部件的防护罩、电器的外绝缘层、消声器、排风罩等；第二，屏障设置在人与能源之间，如安全围栏、防火门、防爆墙等；第三，由人员佩戴的屏障，即个人防护用品，如安全帽、手套、防护服、口罩等。从时间和空间上将人与能量隔离。例如：道路交通的信号灯；冲压设备的防护装置等。设置警告信息。在很多情况下，能量作用于人体之前，并不能被人直接感知到，因此使用各种警告信息是十分必要的，如各种警告标志、声光报警器等。,(二)能量意外转移理论,北京农药二厂废渣中毒(1974年8月10日15时 中毒和窒息)
12、 一、事故概况及经过1974年8月10日15时，北京农药二厂污水处理站除油池因违章控除油池内废渣致5人中毒死亡，9人中毒。10日，安次县万庄公社武家营大队3名农民在取得北京市农药二厂污水处理站副组长同意后，与该副组长一起下除油池挖油渣作肥料。下池前，他们先将污水抽出，然后2名农民佩戴过滤式面具，1人在底下掏渣，1人站在脚手板上接力，另外2人在池顶接桶，半小时休息一次。14小时50分排出废液后，掏渣的农民在第二次下池不久便昏倒在池底，脚手板上的农民在抢救时也中毒昏倒。附近的职工闻讯赶来进行抢救，其中未带防护面具的的3人均昏倒在池内。带防硫化氢过滤式面具氧气呼吸器的十余人都有不同程度的中毒，其中9
13、人中毒较重。直至向池内吹入两瓶氧气后，才将中毒的14人救出，其中5人经抢救无效而死亡。,防止能量逆流于人体的措施,第六节 能量转移论,二、事故原因分析l除油池原为处理乐果、敌敌畏废水用的，自1974年5月硫化碱投产后又增加了硫化碱废水，致使硫化碱废水遇乐果、敌敌畏生产中含有氯化氢及氯乙酸等产生硫化氢。北京市防疫站于事故后5天，在废水池内距液面l米处测得，池内空气中硫化氢含量超过最高允许浓度35倍，苯超过347.5倍，且该数字为5天后的样品，已低于事故时的浓度。2污水处理站的副组长违反化工部颁发的关于罐内作业的有关规定，未办理许可证，未进行分析，也未设监护人便擅自同意并进入废水池协助作业。3进池
14、挖废渣的农民未经培训，不熟悉面具的性能和使用方法。4三名参加抢救的人员违反有关规定，未佩戴面具便进行抢救而导致中毒。5戴防硫化氢过滤器参加抢救的人员违反规定，在含硫化氢350毫克立方米，苯13900毫克立方米的环境中，反佩戴可防氨、硫化氢的过滤式面具进池抢救，引起急性苯中毒。 三、防止同类事故的措施1严格执行进罐作业的规定。2教育广大职工了解本岗位所接触的物料的种类、性质及防护措施。各种防毒面具应定点存放，专人保管，以保证使用的安全性。,(三)基于人体信息处理的人失误事故模型,这类事故理论都有一个基本的观点，即：人失误会导致事故，而人失误的发生是由于人对外界刺激(信息)的反应失误造成的。1威格
15、里斯沃思模型,例如，试分析某化工成套设备的事故：变化前成套设备平安地运转了多年；变化1被一套更好的新设备所替换；变化2用过的旧设备已经部分解体；变化3新设备因故未能按预期目标进行生产;变化4社会或上级管理部门要求重新进行生产；变化5为生产而恢复旧设备；变化6急不可待地恢复必要的生产能力；变化7多数冗余安全机能均未发挥作用；变化8装置爆炸致使数人死亡。,(三)基于人体信息处理的人失误事故模型,2瑟利模型瑟利把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似人的信息处理过程，即知觉、认识和行为响应过程。,(三)基于人体信息处理的人失误事故模型,(四)动态变化理论,事故看做由
16、事件链中的扰动开始，以伤害或损害为结束的过程。这种事故理论叫做“P理论”。,2变化一失误理论约翰逊认为：事故是由意外的能量释放引起的，这种能量释放的发生是由于管理者或操作者没有适应生产过程中物的或人的因素的变化，产生了计划错误或人为失误，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，即发生了事故，由事故造成生产过程中人员伤亡或财产损失。,2013年9月20日,中卫-贵阳联络线试压作业，排水点EC288处试压头封头突然崩出，管内高压水气流将正在另一段进行漏点处理的3名人员及监护人冲出15-40m远，造成4人不同程度受伤，停放在附近的试压设施不同程度损坏。,(五)轨迹交叉论,轨迹交叉论
17、的基本思想是：伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中(轨迹)，在一定时间、空间发生了接触(交叉)，能量转移于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。,(五)轨迹交叉论,2004年8月27日下午，在深圳市大梅沙盐田坳隧道施工工地，该工程施工单位某公司向某商行所租赁的拖式混凝土泵的随机操作维修工蒋某一人在泵旁，用手持式电动砂轮机进行维修工作。该员工工作中穿拖鞋，时逢阴雨天，地面非常潮湿，因手持式电动砂轮机漏电，导致触电倒下且未能脱离电源。13时30分左右，另一员工发现蒋倒在地上不动，
18、手还握着砂轮机，随即向公司领导和公安机关报案，后经法医鉴定是意外电击死亡。,实例,第七节 轨迹交叉论,事故的直接原因分析 直接原因是在时间上最接近事故发生的原因。轨迹交叉论认为，人的不安全行为和物的不安全状态是事故的直接原因。我国国家标准GB644286企业职工伤亡事故调查分析规则正是基于此，将机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为规定为事故的直接原因。而且，国家标准GB644186企业职工伤亡事故分类标准附录A中A.6、A.7还较具体规定了不安全状态和不安全行为的类型。笔者认为，轨迹交叉论关于人的不安全行为和物的不安全状态在事故致因中地位的认识，是事故致因理论中的一个重要问题，在这一方
19、面，该理论是正确的。根据轨迹交叉论和上述两个标准，可以分析本起事故的直接原因。,实例分析,第七节 轨迹交叉论,大庆油田有限责任公司,生产安全事故管理办法,工,1.二级单位向公司报告事故程序和时效,一般事故B级、C级：,1小时之内报告,各二级单位安全主管部门,公司安全环保部,同时适用于承包商事故信息报告,一般事故A级：,30分钟之内报告,各二级单位安全主管部门,公司安全环保部,公司分管安全工作的副总经理,立即,同时适用于承包商事故信息报告,较大及以上事故井喷失控着火炼厂着火爆炸储油罐区泄漏着火长输管线火灾爆炸天然气下游业务爆炸火灾,立即报告,各二级单位办公室、安全主管部门,公司总经理办公室、安全
20、环保部,公司总经理、分管安全工作的副总经理,立即报告,同时适用于承包商事故信息报告,2.事故报告书内容要求,事故报告书要求： 事故以书面形式报告，情况特别紧急时，可用电话口头初报，随后书面报告。书面报告内容：（一）事故发生单位概况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（三）事故的简要经过；（四）已造成或可能造成的伤亡人数和初步估计的直接经济损失；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的情况。,3.事故统计,发生一般事故B级、C级，事故单位安全主管部门书面或口头报告公司安全环保部后，按照要求将事故基本情况录入HSE信息系统，形成事故快报并上传。发生一般事故A级及以上事故，事故单位应立即
21、提供事故基本情况，由油田公司安全主管部门负责录入HSE信息系统。事故发生后，各级安全主管部门应当在5个工作日内将事故信息录入到HSE信息系统,中国石油天然气集团公司,生产安全事件管理规定,中国石油天然气集团公司版权所有,一.事件的定义,限工一天以下的轻微伤害事件经济损失1000元以下的轻微损失事件没有任何伤害损失的未遂事件,1.轻微伤害事件,是指在工作场所发生的，致使人员受到伤害的情况。按受伤轻重可分为： 限工事件 医疗事件 急救（箱）事件,是指伤员需要专业医护人员治疗，仅在下一个班次不能从事本岗位全部工作，只能从事本岗位部分工作或其他岗位工作的情况。,（1）限工事件：,例1：某单位测量员收工
22、上载人卡车时，由于手抓部位不合理，将手卡在蹬车扶梯与后挡板的间隙中间，导致左手食指表皮挤伤一公分左右，在现场进行了简单的处理后，回到营地后由队医进行了包扎处理，后转至后勤工作。,例2：炊事员张某在食品加工过程中，左手食指被菜刀划伤，自己处理后转到炊事班其他岗位工作。,（2）医疗事件,是指伤员需要专业医护人员治疗，但不影响下一班次工作的情况。,例如：井监王某上车取炮线时，因炮线堆压，拽拉时用力过大，不小心向后摔倒，导致右小腿碰破出血，经队医处理，次日进行正常作业。,（3）急救（箱）事件 是指伤员仅需现场一般性处理，且不影响下一班次工作的情况。,与工作相关的轻微伤害或轻微疾病，由急救员或具备同样能
23、力的人员处理即可，而不一定需要专业医护人员处理的情况。,例如：某推土机车间修理工张某在检查推土机底盘漏油情况时，由于作业空间狭小，在进出推土机底盘时右腿膝盖处擦伤，经过消毒处理右腿膝盖无碍，继续从事本职工作。,2.轻微损失事件,是指在工作场所发生的，造成企业直接经济损失（设备损坏或物料损失等）1000元以下，但没有人员受伤的情况。,3.未遂事件,是指在工作场所已经发生但没有造成人员受伤或直接经济损失的情况。,有可能造成人们所不期望后果未产生疾病、伤害、损坏或其他损失。,例1：一维修人员在用铲刀铲除刹车毂上的泥土时，铲刀打滑，差一点将腿部铲伤。,例2：国际施工某队一员工现场作业时，一条蛇突然蹦到
24、了其靴子上咬了靴子一口，幸运的是该员工只是受到惊吓，身体没有受到伤害。,例3：某队员工路经监督营房车车时，由于当时风大，突然从营房车顶掉下一个小型卫星接收器，砸在其身旁一米开外的地方，但未造成损伤。,二.现场事件报告程序和时效,事件现场有关人员,现场负责人（直接领导）,立即进行,应急处置,立即报告,由基层站、队级单位负责纸质记录填报，即填报生产安全事件报告分析单,事件发生单位,相关作业人员,风险评估,及时告知,调查分析,经验分享,进行,对高风险事件,二级单位事件分析,二级单位,事件统计分析,事件原因及规律,定期通报,制定落实措施,找出,定期,信息录入,二级单位应对报告的事件及时反馈，并制定奖励
25、办法，鼓励员工发现和报告生产安全事件。 事件发生单位在5个工作日内，将事件录入集团公司HSE信息系统，实现共享。,事件经过：2009年2月22日17点左右，一名维修工石某，临时代替清洁工在注水泵房打扫卫生，打扫过程中，机械性地用拖布擦拭联轴器护罩，拖布被高速旋转（时速接近3000转/分）的连轴器卷走，石某惊吓片刻后，跑去汇报，操作人员将泵停止。现场发现拖布手柄断成三节，拖布散落一地，庆幸的是未造成泵的损坏和人的伤害。,练习1,事件逻辑分析树,伤害的原因,事故金字塔,中国石油天然气集团公司,百万工时安全统计管理办法,1.名词定义,百万工时安全统计，是指所属企业在生产经营活动中，在规定的时段内对发
26、生的事故、事件用每百万工时进行统计分析的方法。,2.统计项目,包括：员工总数、工时数、死亡事故起数、死亡人数、损工伤害人数、损失工时数、工作受限人数、医疗处理人数、急救箱事件人数、无伤亡事故起数、未遂事件起数,3.统计指标,损工伤亡人数=死亡人数+损工伤害人数总可记录事件人数=事故死亡人数+损工伤害人数+工作受限人数+医疗处理人数,1.员工受到伤害的当天不计算损工时间，从受伤的第二天开始计算损失工时。2.医疗处理、急救箱事件、轻微损失事件、未遂事件不计算损失工时。3.一个员工因一次损工事件的损失工时达到180天后，将不再继续计算其损失工时。4.计算损失工时应包括休息日、周末、法定节假日。,4. 损失工时计算说明,GB/T15499-1995事故伤害损失工作日标准,
