1、0中国结算深圳分公司首次公开发行股票登记存管业务表格目 录新股发行登记申请书 .1-新股发行登记特别说明 .2-总股本情况 .3-申请材料明细清单 .4-A 股股本结构申报表 .5-发行人基本信息申报表 .6-董事、监事、高级管理人员名单 .7-公开发行前限售股份申报表 .8-股份冻结申报表 .9-新股发行余股登记申报表 .10-指定联络人授权委托书 .11-网下配售限售股份申报表 .12-老股转让印花税申报表 .13-发行人 E 通道用户申请表 .14-托管单元信息承诺书 .15证券登记数据模板说明 .16网下发行配售对象托管单元更正申请表 .17-适用于配售对象 .17-适用于保荐人 .1
2、81DFDJ01-01中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司新股发行登记申请书上市公司名称： 经 办 人： 承 销 商 名 称 ： 经 办 人： 填 报 日 期： 提示：证券发行人填写任何申请材料之前，应当仔细阅读新股发行登记特别说明。2DFDJ01-01新股发行登记申请书-新股发行登记特别说明一、证券登记实行发行人申报制，中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司（以下简称“本公司” ）完全依据证券发行人提交的申请材料办理证券登记，将证券登记在持有人证券账户内，符合法律、行政法规和中国证监会关于名义持有人规定的，登记在名义持有人证券账户内。二、发行人应当保证其所提交的所有证券登记申请材料真实、准
3、确、完整、合法，该等法律责任在任何情况下均不得免除。三、本公司对发行人提交的所有证券登记申请材料作出形式审核，本公司接受发行人申请材料及据此办理证券发行登记，均不表明本公司对发行人申请材料的真实、准确、完整作出了实质性判断或保证，也不表明本公司承担发行人应当承担的保证申请材料真实、准确、完整、合法的法律责任。四、因发行人提交的申请材料存在虚假记载、误导性陈述、遗漏以及其他由于发行人原因导致证券发行登记出现差错的，发行人应当承担由此产生的一切损失和法律后果，本公司对此不承担任何责任。五、发行人应当按时足额向本公司缴纳证券登记服务费用，否则本公司有权暂停或不予提供证券登记服务，由此引起的一切后果和
4、法律责任，均由证券发行人自行承担。联系电话：（0755）21899300、21899301、21899302、21899303 传真：（ 0755）21899328地址：深圳市深南大道 2012 号深圳证券交易所广场 24 楼 邮编 :518038 网址 : 3DFDJ01-01-01新股发行登记申请书-总股本情况中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司：我公司股份已成功发行，现向贵公司申请办理新股发行登记。我公司已经了解并愿意遵守国家有关证券市场管理的法律、法规、规章及相关业务规则，认真阅读了新股发行登记特别说明并接受该说明的内容。我公司保证所提交的一切证券发行登记申请材料真实、准确、完整、合
5、法，任何因我公司提交的证券登记申请材料有误而导致的一切损失和法律后果，均由我公司自行承担，与贵公司无涉。申请材料明细详见附页。特此申请股份有限公司（公章）申请时间： 年 月 日证券发行人全称 证券简称 证券代码公开发行前股份数量 持有人户数 公开发行股份数量 总股本网上发行股份数量 网下发行股份数量4DFDJ01-01-02新股发行登记申请书-申请材料明细清单我公司申请办理新股发行登记，提供以下申请材料：新股发行登记申请书国家有权部门核准证券发行的批准文件 承销协议 证券登记申报电子文件具有从事证券业务资格的会计师事务所出具的全部资金募集到位的验资报告个人持有 IPO 前限售股份的持股成本平均
6、原值的详细材料及鉴证报告 涉及国有股东持股的，需提供有关国资管理部门批文；涉及外资持股的，需提供商务部等批文公开发行前股份涉及的司法冻结或质押登记等材料 发行人最新年检企业法人营业执照复印件经办人身份证复印件 其他材料 我公司郑重声明：以上资料真实、准确、完整、合法，因提供资料有误而引起的一切法律责任，均由我公司承担。股份有限公司(公章) 申请日期： 年 月 日5DFDJ01-01-03新股发行登记申请书-A 股股本结构申报表证券简称： 证券代码： 我公司确认，截止 年 月 日，公司（A）股股本结构为：总 股 本 ： （股）一、公开发行前股份 股 二、公开发行股份 股1、国家持股 股 1、网上
7、发行股份 股2、国有法人持股 股 2、网下发行股份 股3、境内非国有法人持股 股 4、境内自然人持股 股（不含职工股） 5、境外法人持股 股6、境外自然人持股 股7、内部职工持股 股我公司承诺：上述股本结构全面、真实、准确。 股份有限公司（公章）申请日期： 年 月 日 注：涉及国有法人持有发行人公开发行前股份的，需提供国家国有资产监督管理部门的界定文件；涉及向外国战略投资者定向发行股份的，还需提供商务部等有关部门的批准文件。6DFDJ01-01-04新股发行登记申请书-发行人基本信息申报表证券简称： 证券代码： 股份公司设立日期 首次发行股票类型注册资本（元） 注册省份股份公司设立批文号 工商
8、登记注册号首次发行承销商名称 余股登记证券账户号码首次发行价格（元/股） 首次发行数量（股）首次募集资金总额（元）股份有限公司（公章）申请日期： 年 月 日7DFDJ01-01-05新股发行登记申请书-董事、监事、高级管理人员名单证券简称： 证券代码： 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司：请根据有关规定，本公司高管人员名单申报如下：序号 股东名称 职务 入职时间 证件号码 备注股份有限公司（公章） 申请日期： 年 月 日注：以上人员包括但不仅限于董事会成员，监事会成员，公司正、副总经理，财务主管和董事会秘书等。8DFDJ01-01-06新股发行登记申请书-公开发行前限售股份申报表证券简称：
9、 证券代码： 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司：根据有关法律规定，特申请将以下持有人所持本公司股份进行限售锁定。股份有限公司（公章） 申请时间： 年 月 日注：1、股东性质分为国家、国有法人、境内非国有法人、境内自然人、境外法人、境外自然人。2、合伙企业的股东性质记载为国有法人或境内非国有法人。3、同一股东以不同成本多次获取股份的，每股平均原值为以每次获取的股份数量为权重的成本加权平均。序号 股东姓名 证件号码 证券账户号码 持有证券数量（股）每股平均原值（小数点后三位）托管单元名称及代码限售期限（月）合 计9DFDJ01-01-07新股发行登记申请书-股份冻结申报表证券简称： 证券代码： 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司：根据有关规定，特申请将下列持有人所持本公司首次公开发行前股份进行冻结。序号股东名称证件号码证券账户号码托管单元名称及号码证券数量（股） 股东性质冻结原因冻结申请人冻结机关冻结起止日期备 注合计股份有限公司（公章）申请时间： 年 月 日注：冻结原因包括司法冻结、质押冻结等。如无冻结记录请填“无” 。股东性质分为国家、国有法人、境内非国有法人、境内自然人、境外法人、境外自然人。
