1、重症手足口病诊治,惠阳区人民医院儿科黄艳庆2014-4-23,手足口病,潜伏期3 5天；肠道病毒（以柯萨奇A组16型和肠道病毒71型多见）引起的常见传染病，多发生于学龄前儿童 ；主要表现为发热和手、足、臀等部位的皮疹，口腔溃疡；无合并症的患儿预后良好,一般57天自愈。,合并症,重症病例常合并脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、循环衰竭、神经源性肺水肿等重要器官的功能损害；EV71感染较CoxA16更易发生中枢神经系统症状，以2岁以内患儿多见。,死亡原因,1）神经源性肺水肿2）循环功能衰竭3）脑干脑炎、脑水肿、脑疝,早期重症表现,年龄小于3岁、持续高热不退具有以下特征之一的患者都有可能在短期内发展为危重
2、病例。 1）末梢循环不良；2）呼吸、心率明显增快；3）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；4）外周血白细胞计数明显增高；5）高血糖 ；6）高血压或低血压。,重视早期危重病例的三大重症前兆,持续昏睡；持续呕吐；抽动（全身肢体突发式颤抖而有点类似受到惊吓的动作，于睡觉时发作特别频繁，这种动作正常儿童时偶尔可见，但若每小时发作数次则为异常）。,早期危重病例的前驱表现,在发疹24天后出现嗜睡、意识不清、活动力降低、全身无力或肢体无力应及早就医。出现以下表现应当下病危通知：抽动（类似受到惊吓的突发式全身肌肉收缩动作）；持续呕吐；持续发热（体温超过39度、发热时间超过3天）；头痛；意识变化（烦躁不安、嗜睡
3、）；颈部僵硬；肢体麻痹；呼吸急促；心跳加快或心律不齐；高血糖(8.4mmol/l)；血常规WBC计数增高(17500/mm3)。,认识交感神经系统症状,EV71感染后，脑干受犯引起进一步休克之前常见交感神经兴奋症状，包括： 脸色苍白；血压上升；体温正常时心动过速；全身冒冷汗；神情紧张；肢体颤抖；高血糖等。,细致观察神经系统受累的症状与征候,清醒时有无故惊吓、烦躁不安；头痛、呕吐；颈部僵硬与疼痛、复视；睡眠状态改变（嗜睡、睡眠中断、无法入睡）；意识状态异常（说话不清、视听幻觉、胡乱说话）；肢体运动异常（肌张力减低或增强、步态不稳、肢体麻痹、运动失调、变换体位会有惊惶失措状抽搐）。,严密监测心肺系
4、统症状与征候,出现下列情形，告病危，宜在PICU监护治疗：1）神经系统症状：除肌跃型抽搐外，还可能出现意识障碍（木僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏迷）、持续昏睡、持续呕吐、抽搐、肢体麻痹、非自主性眼球动作（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、神经失调、脑神经功能异常等。,严密监测心肺系统症状与征候,2）心肺系统症状 常见症状包括 呼吸急促；心跳过速或过慢；轻微运动导致呼吸急促；脸色苍白；皮肤发绀；手脚冰凉；血压上升或下降；脉搏微弱等。,重症病例的监护内容,动态监测,特别注意血压、血糖、血象的变化。1.生命体征：T，P、R测量(每次至少1分钟)，BP测量，根据病情变化28小时1次
5、。2.神经系统：意识状态，瞳孔大小、对光反应、脑神经、小脑征候检查，检查脑CT或MRI。3.感染标志物：血常规，CRP,PCT,ESR。4.血生化：电解质，血糖，肝肾功能，心肌酶。5.相关检查：动脉血气分析，胸片，心电图，心脏彩超，脑脊液检查，脑电图。6.留标本：做病毒学检查。,严重高血压,各年龄层的正常血压范围,重症病例治疗,早捡出重症病例、早治疗阻断各期进展是治疗最为关键的内容！,治疗措施,心肺复苏五大关键治疗措施 -降颅压、止惊大剂量丙种球蛋白激素呼吸支持心血管保护,治疗措施,限制入量，维持液量6080ml/kg.d，初期可酌情扩容：可采用3NaCl（3ml/kg）、0.9%NS（10m
6、l/kg），白蛋白等20甘露醇2.55ml/kg.次 病重病例q48h，病危病例 q24h速尿12mg/kg.次必要时可考虑高通气降低血CO2或亚低温,治疗措施,抗惊厥鲁米钠：首剂1015kg/kg，维持46mg/kg.d，分二次10%水合氯醛：0.51ml/kg.次安定：0.10.3mg/kg.次咪唑安定： 首剂0.10.2mg/kg，维持0.030.3mg/kg.h氯硝安定：0.050.1mg/kg.次注意气道分泌物和尽量早期停用,治疗措施,大剂量丙球第一天 1g/kg.d，静滴12小时， 总量：2g/kg，分23天给与 。,治疗措施,激素治疗（酌情使用） 甲基强的松龙：12mg/（kgd
7、）或 地塞米松：0.20.5mg/（kgd）； 病危病例（III期）或进展快速，冲击疗法甲基强的松龙：1030mg/kg.d或地塞米松：0.51.0mg/（kgd） 三天后减量使用,治疗措施,插管建议指征出现呼吸急促或血氧下降气道分泌物胸片示肺渗出（即使单侧）GCS9395 %以后根据血气随时调整呼吸机参数,撤机指征,指征胸片好转（ 往往12天有效，维持12天）自主节律恢复血气恢复、能咳痰脑水肿减轻，GCS上升其他重要脏器功能好转,循环功能（酌情选用）米力农：0.350.40ug/kg.min654-2：0.31.0mg/kg.次，q15min1h东莨菪碱：0.010.1mg/kg.次，q1030min酚妥拉明：25ug/kg.min 多巴胺/多巴酚丁胺：520ug/kg.min首选米力侬莨菪碱/酚妥拉明多巴胺、多巴酚丁胺等在休克时考虑使用,治疗措施,心血管：果糖二磷酸钠（70160mg/（kgd）磷酸肌酸（0.51g/ d）VitC100300mg/kg.次，12次/天,治疗措施,降温处理：物理或化学降温，尽可能使体温降至正常范围。有效抗生素防治肺部细菌感染,Thank you,
