1、降压、降糖、降脂药物 的临床应用 朱明恕主任医师,高血压、糖尿病、高脂血症简称“三高”，“三高”常见、多发、危害很大。“三高”可控制、不可根治， 需长期甚至终身治疗。,三高”治疗的主要目的是最大限度地降低脑中风、冠心病等的发生，降低由脑中风、冠心病等引起的总死亡率。任重道远，需要医生和病人合作努力，坚持不懈。,在“三高”的治疗中，非药物治疗和药物 治疗如同两手，两手都要抓， 两手都要硬。 从一定角度看，药物治疗起着重要和关键的作用，临床医生用对、用好药物对治疗好“三高”至关重要。 对药、好药的四个条件：疗效稳定可靠、不良反应小、价格适宜、应用方便,降血压药物高血压病的发病机制：交感神经活性亢进
2、；肾素质-血管紧张素质-醛固酮系统激活；钠潴留；血管重建；内皮细胞功能受损；胰岛素抵抗,降血压药共分六大类：利尿降压药 受体阻滞剂（BB） 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 受体拮抗剂（B）, 利尿降压药： 降压机制：利尿、减少血容量、减少动脉壁内钠离子，降低管壁张力。 适用于轻、中度高血压，尤其是老年人高血压、或高血压并心衰。禁用于痛风。主要不良反应：降低血钾、升高血尿酸。,主要药品： 双氢克尿塞片（25mg100片/瓶、0.01/片），一天1次，一次6.2525mg。小剂量使用对血糖、血脂代谢影响甚小。孕妇及哺乳期慎用。推荐使用12.5m
3、g ，每日一次。 引达帕胺片（2.5mg30片/盒、0.13/片），除具有双氢克尿塞的利尿降压作用外，尚能阻滞钙离子，扩张小动脉。且对血糖、血脂代谢无不良影响，是双氢克尿塞最好的替代品，禁用于磺胺类过敏者、严重肝肾衰竭及低血钾。每日一次，一次0.6252.5mg。每日一次一片长期服用可导致少数人低血钾，推荐1.25mg（半片），每日一次。 钠催离（引达帕胺缓释片，含引达帕胺1.5mg，1.5mg10片/盒，2.05/片），每日一次，一次一片。, 受体阻滞剂（洛尔类 BB）： 降压机制：阻滞心脏1受体，通过减慢心率，减弱心肌收缩力实现降压。 适用于轻、中度高血压，尤其是静息时心率较快（85次/分
4、），中青年高血压或合并有心绞痛时。禁用于度心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病。周围血管病、糖耐量减低者慎用。,主要药品： 美托洛尔（倍他乐克片、25mg20片/盒、0.43/片）,每日12次,每次12.525mg ，可视情况加量，每日50100mg。 比索洛尔片（康可、康忻、5mg10片/盒、3.68/片、每日1次，每次2.510mg） 普柰洛尔片（心得安、10mg100片/盒、0.02/片）、阿替洛尔片（氨酰心安）较少使用。, 钙拮抗剂（二氢吡啶类又称地平类 CCB）： 降压机制：拮抗钙离子进入血管平滑肌细胞，扩张小动脉。用于各种程度的高血压，尤其是老年人高血压或伴心绞痛、妊娠。无明确禁忌，
5、主要副作用为少部分病人可出现头痛、面红、心悸、下肢浮肿等。,主要药物： 硝苯地平片（心痛定片10 mg100片/瓶，0.03/片），每日23次，每次10 mg，属于短效剂，起效快、作用强、作用时间短，可与其它类长效剂合用。 硝苯地平缓释片（圣通平片10 mg56片/盒，0.30/片），属于中效剂，每日2次，一次1020 mg。 硝苯地平控释片（拜新同片30 mg7片/盒，5.39/片），属于长效剂，每日1次，一次3060mg。,非洛地平片(波依定片 5 mg10片/盒，4.09/片)，属于长效剂，每日1次，每日2.520 mg。 氨氯地平片络活喜片5 mg7片/盒，5.70/片 压氏达片5 m
6、g20片/盒，1.28/片，左旋氨氯地平(施慧达片)2.5mg14片/盒,4.66/片、（玄宁片）2.5mg14片/盒，3.95/片，属于长效剂，每日1次，一次2.510 mg。 尼莫地平片 扩张脑血管，主要用于治疗脑血管病，降血压作用弱，一般不作降压药使用。 非二氢吡啶类钙拮抗剂如异搏定、硫氮卓酮较少用于降血压。, 血管紧张素转换酶抑制剂（普利类 ACEI）： 降压机制：使血管紧张素合成减少，血管舒张，水钠潴留减少。 适用于各种程度的高血压，特别是高血压合并糖尿病、心衰、肾损伤蛋白尿。禁用于妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄。少部分病人服药后可出现咳嗽（干咳），如咳嗽较重不能耐受时可考虑换药。,主
7、要药物： 卡托普利片（25 mg100片/瓶，0.02/片，开搏通片含卡托普利12.5 mg20片/盒，1.60/片）,属于短效剂，每日23次，每次12.525mg，可视病情加量至每日25100mg。 依那普利片（10mg20片/盒，0.54/片，）属于中效剂，每日12次，每次520mg，每日540mg 。苯那普利片（洛汀新片 5mg14片/盒，2.27/片，10mg14片/盒，3.63/片）属于长效剂，每日12次，每次520mg, 每日540mg。 福辛普利片（蒙诺片 10mg14片/盒，3.72/片）， 属于长效剂，每日1次，每次1040mg。 培哚普利片(雅施达片 4mg30片/盒，3.
8、87/片)，属于长效剂，每日1次，每次48mg。, 血管紧张素受体拮抗剂（沙坦类 ARB）： 降压机制：阻滞血管紧张素受体，从而对抗血管紧张素的作用而降压。很少引起咳嗽等不良反应，可作为服用ACEI类药物出现不能耐受的咳嗽时的替代。 主要药物：氯沙坦片（科素亚片 50mg7片/盒，7.02/片，100mg7片/盒，8.48/片），属于长效剂，每日1次，每次25100mg。,海捷亚片（每片含科素亚50mg、双氢克尿塞12.5 mg 7片/盒），属于长效剂，每日一次，每次一片。 缬沙坦胶囊（代文胶囊80mg7片/盒，6.77/片 丽珠维可胶囊80mg7片/盒，2.43/片），属于长效剂，每日一次，
9、每次80160mg。 厄贝沙坦片（安搏维片150mg7片/盒，5.33/片，伊泰青片150mg7片/盒 ，3.28/片，厄贝沙坦片75mg12片/盒，1.39/片）,属于长效剂，每日一次，每次150300mg, -受体阻滞剂（唑嗪类 B）： 降压机制：阻滞血管平滑剂a受体，扩张血管降血压。可用于合并前列腺肥大，合并高脂血症的高血压。主要副作用为体位低血压。 主要药物：多沙唑嗪、呱唑嗪、特拉唑嗪（高特灵），较少使用 复方利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号、每片含双氢克尿塞、肼苯达嗪、氨苯碟啶各12.5 mg、利血平0.1 mg、10片/盒、每片0.75/片），用法：一天一次一片，维持量23天一次一片
10、。,降压药使用原则： 小剂量开始，逐步加量； 血压160/100mmHg常需二种或多种药联合使用; 尽量使用一天一次的长效剂.,联合用药举例: CCB+ACEI(或ARB) CCB+利尿剂 CCB+阻滞剂 ACEI(或ARB)+利尿剂 利尿剂+阻滞剂,高血压专家对国内复方降压制剂的评价： 张维忠(上海高血压研究所、国内著名高血压专家)： 国内一些复方降压制剂有较好的降压疗效，主要是其中利尿剂起作用。利血平、肼苯达嗪目前国内不作为一线降压药，但也不是不可用，也没淘汰，只是这些药有较多不良反应，生活质量不太理想，目前已有更好的复方降压制剂问世。,有专家认为： 我国独创的复方降压制剂，如复方降压片、
11、常药降压片、复方罗布麻片、珍菊降压片等，其中含有23种小剂量降压的西药、镇静剂、维生素、以及几味中药。以中药命名，实质上其中的西药成分发挥降压作用，其它成分（如镇静剂、维生素、中药等）究竟起什么作用，都未经药理和临床研究阐明。 这些复方降压制剂的特点是降压作用温和、不良反应少、价格低廉，缺点是降压作用较弱，对中、重度高血压疗效不理想。药品中所含西药剂也较陈旧。,降压治疗与性功能： 长期应用氢氯噻嗪利尿剂可引起男性勃起障碍、性欲下降、射精障碍。 受体阻滞剂（如心得安）可影响性欲。 钙拮抗剂（如心痛定）可引起性效下降、射精障碍。 ACEI对性功能没影响。 ARB可在勃起、性欲、射精三方面改善性功能
12、指标。 受体拮抗剂（如哌唑嗪）可改善射精功能,降血糖药物 血糖的来源： 食物中碳水化合物经消化吸收分解，这是主要来源； 由体内的糖原、脂肪、蛋白质转化 血糖的去路： 在胰岛素作用下，血中葡萄糖进入细胞被利用消耗，这是主要的； 转化为糖原、脂肪、蛋白质储备起来。尿糖是血糖的不正常去路。,糖尿病的病理特点： 不同程度的胰岛素抵抗与胰岛细胞功能减退胰岛素分泌减少。,降糖药物共分五大类： 促进胰岛素分泌剂（磺脲类和非磺脲类）、 双呱类、 胰岛素增敏剂、 糖苷酶抑制剂、 胰岛素及类似物。, 促进胰岛素分泌剂： 降糖机制：促进胰腺里胰岛的B细胞分泌释放胰岛素。 磺脲类促进胰岛素分泌剂：普通片(除外缓释、控
13、释及长效剂)均要在餐前半小时服用。 格列本脲片（优降糖片2.5mg100片/瓶，0.02/片）。用量：2.515mg/日，7.5mg/日以上时分成早、晚两餐前分服，小剂量开始，每一周左右调一次量。该药作用强，作用时间长，严重肝肾功能不全禁用，老年人也不宜使用。主要副作用为低血糖反应。 消渇丸（120粒/瓶，1.21/10粒，每10粒消渇丸含1片优降糖，此外还有黄芪、生地黄、花粉等几种中药成分），每天三次，餐前半小时服用，每次5粒，病情需要可增至每次10粒，每日三次，病情稳定后可渐减至510粒或35粒/次，每日二次。,格列吡嗪片（美吡达片 5mg30片/盒，0.14/片）。用量：每日23次，每次
14、5mg，最大量为30 mg/日。 格列吡嗪片控释片（瑞易宁片 5mg14片/盒，2.89/片）。用量：每日一次，每次5mg/次开始，早餐时服用。 格列齐特片（达美康片80 mg60片/盒、0.33 /片、1.36 /片），每日12次，每次80mg160mg。 格列喹酮片（糖适平片30mg30片/盒、0.87/片），降糖作用较弱，适用于早期轻度肾功不全糖尿病。 格列美脲（亚莫利1mg15片/盒、3.33 /片，2mg15片/盒、5.77/片，格列美脲胶囊2mg12粒/盒，1.84/粒）属长效剂，每日一次，每次1mg6mg，早餐时或第一次主餐时服用。,非磺尿类促进胰岛素分泌剂：（列柰类） 瑞格列柰
15、片（孚来迪片、0.5mg30片/盒、0.86 /片，诺和龙片1mg30片/盒、2.41/片，2mg30片/盒、2.70/片），每日三餐前1015分钟服用，每次0.5mg1.0mg，不进餐不服药。 起效快、半衰期短，又称胰岛素快速释放促进剂，主要用于餐后血糖升高者，老年、轻度肝、肾功能不全也可选用。禁用于对该药过敏、酮症酸中毒、1型糖尿病、严重肝功不全、妊娠哺乳期、12岁以下儿童。此类药一般不与磺脲类药合用, 双胍类： 降糖机制：促进机体组织摄取利用葡萄糖，减少肠道吸收葡萄糖的吸收，抑制肝糖原分解。本品不刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，单用本品不导致低血糖。本品是超重/肥胖的2型糖尿病的首选药物，在非
16、肥胖的病人也可与其它降糖药联用。禁忌：严重肝病、肾功能减退cr130umol/L(男)、120umol/L（女），严重肺心病、心衰、感染、应激、手术、妊娠哺乳、酮症酸中毒等。慎用于老年人，忌用于伴肾、心、肺、肝功能不全的老年人。 主要不良反应为消化道症状，如恶心呕吐、消化不良、腹泻。餐时或餐后即刻服用可减少消化道反应。,二甲双胍（二甲双胍片0.2548片/瓶、0.05/片，二甲双胍肠溶片0.2560片/盒、0.12/粒，格华止片含有二甲双胍0.50、0.5020片/盒、1.62/片），二甲双胍片每日3次，每次0.250.50，格华止片，每日23次。每次0.50。苯乙双胍(降糖灵)，因副作用大，
17、现已淘汰不用。, 胰岛素增敏剂（列酮类）： 降糖机制：增加肌肉、脂肪组织的受体对胰岛素的敏感性，减少胰岛素抵抗，改善B细胞功能。主要用于治疗具有胰岛素抵抗的2型糖尿病如超重/肥胖患者，可单用也可与其它降糖药合用。禁忌：肝转氨酶（ALT正常上限2.5倍），临床活动性肝病、心衰。使用过程中应监测肝转氨酶及下肢浮肿情况。 罗格列酮片（文迪雅片4mg7片/盒、11.52/片），一日一次，一次4mg，必要时增至4mg，每日二次。 吡格列酮片（卡司平片15mg7片/盒、2.76/片），一日一次，一次15mg，必要时可增至30mg，每日一次。, -糖苷酶抑制剂： 降糖机制：延缓肠内葡萄糖吸收，降低餐后血糖峰
18、值。尤适用于有餐后高血糖的患者。禁忌：肾功能减退（血Cr177umol/L），肝炎、肝硬化。主要不良反应为肠胀气、肠鸣音亢进、腹痛、腹泻。 阿卡波糖（阿卡波糖胶囊50mg30粒/盒，1.64/粒，拜糖苹片50mg30片/盒，2.50/片），一日三次，50 mg100mg/次。在早、中、晚餐时服药后立即进餐或随前几口饭同服下，片剂嚼服，餐后服用无效。, 胰岛素及其类似物：(1)诺和灵R笔芯 注射液300u/3ml、52.11/支(2)诺和灵R注射液 400u/10ml、63.26/支 (8) 甘舒霖N笔芯注射液300u/3ml、52.11/支(3)诺和灵30R特充注射液 300u/3ml、80.
19、99/支 (9) 甘舒霖30R笔芯注射液300u/3ml、52.11/支(4)诺和灵N注射液 400u/10ml、63.26/支 (10) 诺和锐特充注射液300u/3ml、98.8/支(5)诺和灵N笔芯注射液300u/3ml、63.26/支 (11) 诺和锐30特充注射液300u/3ml、98.81/支(6) 优泌林70/30笔芯注射液300u/3ml、61.03/支 (12) 来得时（长效胰岛素类似物）(7) 优泌林70/30注射液400u/10ml、61.28/支,胰岛素有动物胰岛素、人胰岛素（如诺和灵、优泌林、甘舒霖）、胰岛素类似物（如诺和锐、来得时）等几代，一代更比一代好。 胰岛素又
20、分短效、中效、长效，其作用时间有短长。短、中效胰岛素有药物血药浓度和作用的蜂形曲线，每个峰分为“头段”、“峰段”、“尾段”。预混胰岛素含有一定比例的中效及短效的胰岛素。长效胰岛素作用时间长，无明显作用峰值现象，主要提供基础水平胰岛素。,短效胰岛素作用的“头段”可引起不按时进餐者发生低血糖，“峰段”作用可控制本餐后血糖，“尾段”作用在下一餐餐前，剂量大时可引起下一餐前低血糖。对下一餐后血糖控制子仅稍有帮助。 中效胰岛素作用的“头段”作用于本餐餐后高血糖，但效力很弱，“峰段”作用下一餐餐后高血糖的效力较强，“峰段”作用时约8小时。“尾段”作用效力较弱，但时间较长，剂量过大时可引起第三餐前低血糖（早
21、餐前NPH剂量过大以前晚餐前低血糖；晚餐前剂量过大引起清晨34时的前半夜低血糖）,胰岛素的使用:,胰岛素的补充治疗: 睡前一针中效胰岛素白天口服药物 睡前一针、晨早一针中效胰岛素 早、晚餐前预混胰岛素 . 胰岛素的替代治疗： 每日注射3次以上胰岛素,降糖药的选择： 2型糖尿病主要根据病人是否存在超重肥胖选择治疗方案。 超重或肥胖者应主要控制饮食、适量运动、减轻体重，首选二甲双胍，三个月后糖化血红蛋白6.5%加用另一种或多种口服降糖药药物，三个月后糖化血红蛋白仍6.5%时可加用胰岛素。 体重正常或消瘦者也要在饮食控制、适量运动基础上用药，可选用一种或多种种口服降糖药，三个月后糖化血红蛋白仍6.5
22、%时可加用胰岛素（注：各种降糖药物从小量开始各种降糖药物均要在餐前餐后的固定时间使用；磺脲类一般不与格列柰类合用，胰岛素可与任何一种口服降糖药合用）。,空腹血糖一开始就高于16.7mmol/L，应选胰岛素治疗。2型糖尿病发生急慢性重症感染、急性心肌梗死、酮症酸中毒、拟行大手术、妊娠期及分娩期、存在慢性肝、肾功能不全、出现严重的糖尿病慢性并发症如眼底病、神经病变、下肢坏疽、较重的糖尿病肾病、口服降糖药失效等情况，也应采用胰岛素治疗。 新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时也可行短期的胰岛素强化治疗。 目前认为多数2型糖尿病的降糖治疗中，联合两类以上药物可取得较好疗效。使用降糖药物要时刻警惕发生低血糖
23、反应,老年人糖尿病用药： 口服降糖药： 避免使用优降糖、消渴丸、格列美脲，首选短效剂或受血糖水平调控的降糖药如诺和龙、格列吡嗪、或较少发生低血糖的药物如阿卡波糖、二甲双胍（伴肾、肺、心、肝功能不全的老年人忌用）。 胰岛素治疗： 先作胰岛素释放测验、如胰岛素严重缺乏，就不要口服降糖药，而改用胰岛素治疗。口服降塘药失效者也应换用胰岛素,如果出现下列器官功能异常，则为相应药物的禁忌证： 肝脏疾病： 优降糖、二甲双胍、文迪雅、卡司平。 肾功能异常： 磺脲类（糖适平例外）、二甲双胍、阿卡波糖。 心功能不全： 二甲双胍、文迪雅、卡司平。 磺胺过敏： 磺脲类。,降血脂药物 血脂异常分为高胆固醇血症、高甘油三
24、酯血症、混合型、低高密度脂蛋白胆固醇血症四类。 2007年我国血脂异常防治指南的几个特点: 对血脂异常者的心血管病危险度分为极高危、高危、中危、低危，不同危险度的降脂起始及降脂目标不同； 强调非药物治疗的重要性； 进行药物治疗时，应将降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）做为首要目标； 强调降血脂要达到目标植，血脂控制达标后还要长期服药, 降低胆固醇的药物他汀类： 他汀类药是当前医学界公认的最强的降胆固醇药物，对甘油三脂也有轻度降低作用。禁忌：活动性肝病及肝转氨酶持续升高，妊娠哺乳。主要不良反应为消化道症状（恶心腹胀等）、肝转氨酶轻度升高、极少数发生肌病，用药时监测肝转氨酶及磷酸肌酸激酶（CK）
25、。用药后若出现肌痛应立即抽血查CK，CK明显升高正常上限5倍时或肝转氨酶（ALT）持续升高大于正常上限3倍要停药。,洛伐他汀(美降之 俊宁胶囊20mg12粒/盒，1.12/粒) 氟伐他汀（来适可胶囊20mg7粒/盒，4.17 /粒） 普伐他汀（普拉固片20mg5片 /盒，8.74/片，普伐他汀钠片10mg12片/瓶，2.95/片） 辛伐他汀（舒降之片20mg7片 /盒，6.81/片，辛伐他汀分散片20mg7片/盒，4.29/片，辛伐他汀片、苏之片20mg14片/盒，1.46/片） 阿托伐他汀（立普妥片10mg7片 /盒，7.47/片，阿乐片10mg7片/盒，4.94/片） 除立普妥片外，他汀类
26、药物均要求临睡前服用。立普妥片早晚服均可。,降低一定幅度血脂（TC27%、LDL-C 34%、HDL-C +4+8%、TG1020%）所需剂量：阿托伐他汀10mg、辛伐他汀20mg、洛伐他汀40mg、普伐他汀40mg、氟伐他汀80mg 血脂康胶囊（0.3mg12粒/盒，1.25/粒），系我国自制中药降脂药，内含少量的天然洛伐他汀成分。用法：每日2次，每次2粒。,美国心脏病学杂志主编Roberts教授曾对他汀药物作过这样的评价： 他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者须予以充分由于应用。, 降低甘油三酯的药物贝特类： 贝特类药主要降低甘油三酯，也有轻度
27、降低胆固醇和升高高密度蛋白胆固醇作用。 禁忌：严重肝、肾功能不全、孕妇哺乳者。一般不与他汀类药物合用，同服抗凝剂时要注意监测INR。 不良反应：引起肝转氨酶升高、口干、纳减、大便次数增多、颗细胞减少。,非诺贝特（非诺贝特片0.1100片/瓶、0.08/片，力平之胶囊为微粒化制剂，0.2g10粒/盒，4.33/粒，力平脂胶囊0.1g25粒/盒,3.22/粒，非诺贝特缓释胶囊、利必非 0.25g10粒/盒、3.45/粒）。用法：非诺贝特片0.10.2/次，每日2次，力平之胶囊每日一次1粒，餐时服用。 吉非罗齐胶囊（0.3mg20粒/盒，0.26/粒）用法：一天两次，一次0.6，餐前半小时服用。该药有增强抗凝剂疗效及升高血糖作用，注意调整抗凝剂及降糖药剂量。,注：药品的名称、剂型、剂量、规格、价格随时间会有变动，需及时修改调整 ！,谢 谢 ！,
