1、病历书写规范,重庆医科大学附属永川医院内分泌科 Department of Endocrinology, Yongchuan Hospital, Chongqing Medical University李志勇Li Zhi yong,概述,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 包括门（急）诊病历和住院病历。,第一部分 书写基本原则第二部分 如何写好病历第三部分 病历评价标准,第一部分 书写基本原则,层次规范,一、* （前空2字） （一） *（靠左边，前空2字） 1.* （1）* 1）* * *,名词规范,1.以全国自然科学名词审定委员会公布的医学名词为
2、准 2.医学名词的规范使用（参阅教材）,举例（括号外为规范词）机制（机理） 功能（机能） 组胺（组织胺）范科尼贫血（范可尼贫血） 巨幼细胞贫血（巨幼红细胞性贫血） 梗死（梗塞） 肝硬化（肝硬变） 血细胞比容（红细胞比积、红细胞压积） 艾森门格综合征（艾森曼格综合征）库欣综合征（柯兴综合征）艾迪生病（阿迪森病）霍奇金淋巴瘤（何杰金病）梅尼埃病（美尼尔病）弥散性血管内凝血（播散性血管内凝血、弥漫性血管内凝血）,翻译的病名或综合征（括号外为规范名词）巴宾斯基征（巴彬斯基征）、布鲁津斯基征（布鲁金斯基征）、艾滋病（爱滋病）、法洛四联症（法乐四联征）、吉兰巴雷综合征（格林巴利综合征）、剀尔尼格征（克尼格
3、征）、克罗恩病（克隆病）、马方综合征（马凡综合征）、库普弗细（枯否细胞）、夏科莱登晶体（夏科雷登晶体）,简称、略语规范,1.凡字数多的医学名词，如在医学上已明确有简化名称，可用简称。 如： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病） 2.略语：如严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS），为了简省文字，内容表述可以用SARS。 3.不允许自造简称 ， 如：纠酸、二狭、二闭、密观、巨幼贫,计量规范,必须使用法定计量单位 下面一些法定计量单位常采用符号表示，如L，ml， dl（升单独用大写，组合用小写） U（单位,不用小写） 时间用 h, min
4、, s，d或中文名称 长度用 m, cm, mm, m, nm（注意、u的区别） 重量用 kg, g, mg, g, ng （注意kg勿写为Kg） 物质的量浓度用 mol/L, mmol/L, mol/L 物质的量用 mol, mmol, mol 旋转速度用 r/min 温度用 热量用 J, kJ,mmHg, mmH2O2040mg 35 3 5 10015mmol 100mmol15mmol mg/kg/d mg/(kgd)或mg/kgdml/小时 ml/h 脉搏76次分或76次min 15% 1%5% 68 6 8 35cm2 3cm5cm1020万 10万20万 68亿 6亿8亿12mg
5、/ 日 12mg /d（组合单位一般不用单位符号和中文）注意字体大小写与正体斜体： 量的名称 长度（L）用斜体 量的名称 压力（P）用斜体,改 错,血常规白细胞计数： 10.8109/L，红细胞计数： 4.511012/L，血红蛋白浓度： 92g/L，血小板计数： 104109/L，中性粒细胞百分比： 95.6% 。,血常规白细胞计数： 10.8109/L，红细胞计数： 4.511012/L，血红蛋白浓度： 92g/L，血小板计数： 104109/L，中性粒细胞百分比： 95.6% 。,第二部分 如何写好病历,基础篇写好一份医学文书,1.打好医学基本功（1）医学知识和能力培养是写好病历的基础（
6、2）清晰的医学思维模式是写好病历的关键（3）最基本的文字功底要具备（4）深刻理解病历的价值,2.最基本的书写要求（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范（2）病历书写应当使用正确的墨水（3）原则上用中文、外文缩写要规范（4）必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语,3.最基本的医学素质（1）主诉言简意赅，重点突出（2）病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）（3）形式上至少符合一般格式要求（4）内容上至少不能自相矛盾（5）诊断符合ICD标准（6）首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件（7）重要辅助检查必须在病程记录中体现,4.严格的时限要求 必须在规定的时间完成,提高篇写
7、好一份法律文书,前提：转变认识 1.病历正从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 2.写病历就是在写法律证据（打官司就是打证据）,1.注意病历上的签名（1）所有签名必须手写，不能打印（2）绝不允许代签名（3）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可以造成巨额赔偿（4）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历,2.病历修改方式符合规范（1）书写过程中出现错字时，应当用双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（2）以往“小刀刮、胶布贴”的手艺注定要失传,3.书写内容要有法律敏感性（1）书写实际内容，不能只走形式（2）一例病人提出特殊要求的甲状腺手术（3）术前讨论空洞无物，未涉及关键问题（4）手术记录千篇一律，未有特别描述（5）病程记录缺陷导致巨额赔偿,第三部分 病历评价标准,病案首页（5分）,入 院 记 录25分,病 程 记 录50分,日常病程记录15分,围手术期记录10分,出院（死亡）记录10分,知情同意书10分,医嘱单及辅助检查5分,书写基本原则及要求5分,
