1、胆 碱 类： Ach （学习记忆、运动）氨基酸类 GABA， 脑内最重要的抑制性递质30 Glu， 脑内最主要的兴奋性递质50单胺类： DA NE、5-HT肽 类：阿片样肽、P物质等其 他：PG、组胺、腺苷、ATP、NO等,一、乙酰胆碱 (Acetylcholine, ACh),MR(90%) 其中M1R占50-80%,海马和基底核Ach 老年型痴呆,觉 醒：,学习记忆：,运动调节：,脑干上行激动系统,功能,纹状体 ACh/DA 帕金森氏病纹状体 ACh/DA 舞蹈病,NR(10%),分型：GABAAR, GABABR, GABACR镇静催眠药和部分抗癫痫药作用靶点,二、-氨基丁酸(Gamma
2、-butylamino acid,GAMA) 脑内最重要的抑制性递质：30突触,三、兴奋性递质：谷氨酸(Glutamate,Glu) 脑内重要的兴奋性递质：50突触,多种精神神经疾病治疗药物的靶点,非NMDA受体,四、多巴胺,投射通路,黑质-纹状体：锥体外系中枢,中脑-边缘：情 绪,中脑-皮层：认知；思想,结节-漏斗：垂体激素分泌,精神分裂 D4R,D1, R, D5 R (D1-like receptors)D2, D3, D4 R (D2-like receptors) D4R拮抗剂 氯氮平,受体,Dopamine,多动症,帕金森病,氯丙嗪等 不良反应,5-HT1-7受体 心血管、觉醒睡眠
3、、痛觉、精神情感活动、下丘脑垂体分泌5-HT转运体NA 再摄取5-HT3 R blocker：强烈镇吐,五、5-HT(5-Hydroxytryptamine) & NA,抗抑郁药作用靶点,百忧解地昔帕明,米帕明,六、肽类及其他类,疼痛以及镇痛机制：中枢性镇痛药：吗啡 P物质等 阿片样肽外周镇痛药：阿司匹林 PG、组胺、腺苷、ATP、NO等,镇静催眠药,镇静催眠药可以分为几代，药理作用和临床应用、不良反应有哪些？苯二氮 类的药理作用机制是什么？,全身麻醉药,全身麻醉药,吸入性麻醉药,静脉麻醉药,作用机制：GABAA 类脂质,硫喷妥钠：临床(诱导麻醉),氯胺酮：机制(NMDA) 临床 分离麻醉,常
4、用药物：恩氟烷 异氟烷 氧化亚氮,复合麻醉：方法及常用药物,影响因素：MAC麻醉诱导时间 血/气,局部麻醉药,局部麻醉药,作用机制：抑制Na+内流,常用药物：普鲁卡因 利多卡因 丁卡因,常用局麻方法及药物选择：腰麻-BP-麻黄碱,不良反应：CNS CVS 变态反应,影响因素,我的母亲患病三年左右了,吃药后有所好转。今年加重，做过手术，现在发病的症状：发作前一秒钟左右会有一声闷叫，后倒昏迷，全身抽搐，四肢僵直，面色苍白，随后口吐白沫，牙关紧闭。持续时间5-10分。发作后全身酸痛，四肢无力，伴有头痛，腿有些浮肿，最后一次发作前感觉大脑左侧发麻。 现在吃的药是卡马西平。不见好转，希望医生帮助我确定这
5、种情况属于哪种类型的癫痫，应该如何用药，需要手术吗？ 母亲已经年过花甲，折腾了好多次，信心也都没了，还有轻生的念头希望有人能尽快帮助我和我母亲！ 在此表示忠心的感谢！愿天下所有的母亲 一生平安！,患者家属来信,第十六章抗癫痫药和抗惊厥药,流行病学：我国发病率0.3-0.7；患者约600万定 义： 大脑局部神经元异常高频放电并向周围正 常组织扩散所引起的反复发作的慢性疾病特 点： 反复发作、突然发作、短暂的运动、感觉 功能和精神异常，并伴有异常脑电波病 因：原发性(遗传)、继发性(脑部和全身疾病等),第一节 抗癫痫药,癫 痫,遗传学说 30-40%损伤后瘢痕GABA学说,发病机制,1.全身性发作
6、： (1)失神性发作(小发作) (2)肌阵挛性发作 (3)强直-阵挛性发作(大发作) (4)癫痫持续状态 2.局限性发作： (1)单纯局限性发作 (2)复杂局限性发作3.未能分型的发作：小儿多见:节律性眼动、咀嚼,癫 痫 分 类,1.减轻或阻止 病灶放电 2.阻止放电向 周围扩散,Therapeutic principal,第一节 常用抗癫痫药物,苯妥英钠 (phenytoin sodium),卡马西平 (carbamazaepine),苯巴比妥 (phenobarbital),扑米酮 (primidone , 去氧巴比妥),乙琥胺 (ethosuximide),丙戊酸钠 (sodium va
7、lproate),苯二氮 类(benzodiazepine),拉莫三嗪,1. 抑制PTP(强直后增强) 阻止异常放电向正常脑组织扩散,一、作用机制,2.膜稳定作用 抗癫痫、中枢神经痛、心率失常的药理基础,苯妥英钠,大发作，局限性发作,一、作用机制,(1) 阻断Na+通道，Na+依赖性AP不能形成,主要机制,(2) 选择性阻断L和N型Ca2+通道 对T型Ca2+通道无效 对失神发作无效(3) 抑制钙调素激酶系统,苯妥英钠,大发作，局限性发作,苯妥英钠,1. 不宜肌注(pH值10.4 ) ; 口服吸收不规则2. 血浆有效浓度: 10-20g/ml (0.3-0.6 g/d 6-10d)3. 主要在
8、肝脏灭活 5原形肾排一级动力学t1/220h 10g/ml 零级动力学t1/260h,二、体内过程,苯妥英钠,大发作，局限性发作,苯妥英钠,1. 癫痫大发作和局限性发作的首选药物 控制症状以苯二氮 类和巴比妥类为主 对于小发作（失神发作）无效2. 中枢疼痛综合症3. 抗心律失常(洋地黄中毒时首选),三、临床应用,苯妥英钠,大发作，局限性发作,苯妥英钠,四、不良反应,大发作，局限性发作,苯妥英钠,1. 剂量相关毒性：心血管，前庭，精神神智2. 慢性中毒： 牙龈增生 外周神经炎 贫血(叶酸缺乏) 低血钙3. 过敏反应4. 致畸作用(胎儿妥因综合症), 诱导肝药酶活性 加快药物代谢(皮质激素类/避孕
9、药) 提高苯巴比妥血药浓度 水杨酸类等促进本品灭活 保泰松减少本品灭活,五、药物相互作用,大发作，局限性发作,苯妥英钠,同苯妥英钠, 均可抑制病灶放电扩散1. 阻滞Na+通道2. 增强GABA在突触后的作用,一、作用机制,大发作，单纯局限性发作,卡马西平,广谱抗癫痫药癫痫大发作/单纯性局限发作-首选神经痛、躁狂、抑郁症、尿崩症,二、临床应用,苯妥英钠,大发作，单纯局限性发作,卡马西平,1. 急性：中枢和消化系统，皮疹2. 慢性：乏力、共济失调和视物不清3. 少见：骨髓抑制、肝损害,三、不良反应,大发作，单纯局限性发作,卡马西平,2007年Lancet SANAD可代替卡马西平,临床应用,大发作
10、，单纯局限性发作,拉莫三嗪,抑制癫痫病灶放电；抑制异常放电扩散1. GABA-Cl-(膜超极化)2. 抑制突触前膜Ca2+摄取(NE/ACh/Glu)3. 高浓度: 阻断Na+, Ca2+通道；拟GABA作用,一、作用机制,本巴比妥,对多数惊厥模型有效因中枢抑制明显，均不作首选药物，可小剂量与其他药物联合用药,二、临床应用,本巴比妥,抑制丘脑细胞T型Ca2+通道3Hz异常放电失神性发作-首选药对其他类型的癫痫无效有神经病史者慎用,作用机制和临床应用,乙琥胺,小发作首选,广谱抗癫痫药，顽固性癫痫大发作合并小发作-首选失神性小发作-优于乙琥胺,肝毒性,不作首选,作用机制和临床应用,作用机制,Na+
11、通道，T 型Ca2+电流GABA含量、突触后膜GABA反应性阻止病灶异常放电的扩散,临床应用,丙戊酸钠,大发作合并小发作,苯二氮 类,安 定 癫痫持续状态首选(iv)氯硝安定 失神性小发作,优于乙琥胺 (不作首选,耐受性差) 广谱抗癫痫药,癫痫持续状态首选,(一) 选药：根据类型，对症选药 (二) 用药：单药使用，剂量渐增 (三) 换药：先加后撤，过渡用药 (四) 联合：机制协同，毒性不加 (四) 停药：控制四年，久用慢停 (五) 毒性：毒副作用，孕妇慎用,抗癫痫药物应用注意事项,(一) 选药：根据类型，对症选药,癫痫类型 首选药物大发作 卡马西平,苯妥英钠小发作 乙琥胺大发作+小发作 丙戊酸
12、钠单纯局限性发作 卡马西平,苯妥英钠 复杂局限发作 卡马西平癫痫持续状态 地西泮 iv,(一) 选药：根据类型，对症选药 (二) 用药：单药使用，剂量渐增 (三) 换药：先加后撤，过度用药 (四) 联合：机制协同，毒性不增 (五) 停药：控制四年，久用慢停 (六) 毒性：毒副作用，孕妇慎用,抗癫痫药物应用注意事项,对抗癫痫药物的联合应用，仅供参考,丙戊酸乙琥胺；丙戊酸氯硝安定。苯妥英钠或卡马西平小剂量苯巴比妥；若经联合治疗仍无效者，可考虑手术治疗。,手术治疗适应症,药物难治的顽固性癫痫，用任何药物治疗不能控制发作。癫痫发作必须是致残的频繁发作，并影响生活质量。 手术前最短病程要 2 年。儿童，
13、一般大于12岁。最主要的手术指征是局灶性癫痫，癫痫灶局限。癫痫病灶不在功能区，手术治疗不致引起重要功能缺失。应除外进行性神经疾病(如恶性肿瘤，多发性硬化）及严重的内科病。,我的母亲患病三年左右了,吃药后有所好转。今年加重，做过手术，现在发病的症状：发作前一秒钟左右会有一声闷叫，后倒昏迷，全身抽搐，四肢僵直，面色苍白，随后口吐白沫，牙关紧闭。持续时间5-10分。发作后全身酸痛，四肢无力，伴有头痛，腿有些浮肿，最后一次发作前感觉大脑左侧发麻。 现在吃的药是卡马西平。不见好转，希望医生帮助我确定这种情况属于哪种类型的癫痫，应该如何用药，还需要手术吗？ 母亲已经年过花甲，折腾了好多次，信心也都没了，还
14、有轻生的念头希望有人能尽快帮助我和我母亲！ 在此表示忠心的感谢！愿天下所有的母亲 一生平安！,如何回复患者家属来信？,惊厥 中枢神经过度兴奋所致的全身骨 骼肌强烈的不随意收缩,呈强制性 或阵挛性抽搐病因 常见于高热、子痫、破伤风、癫 痫大发作等,第三节 抗惊厥药,常 用 抗 惊 厥 药,巴比妥类,苯二氮卓类,水合氯醛,硫酸镁,常用药物,口服泄下利胆外敷消炎去肿注射全身作用:中枢抑制 骨骼肌松弛 血管扩张,硫酸镁 (Magnesium sulfate),作用与给药途径有关,机 制：Ca+ ,Mg +在突触部位的竞争 Ach肌肉松弛,临床应用：惊厥（高热、子痫、破伤风等） 高血压危象,硫酸镁 (Magnesium sulfate),不良反应： Mg +中枢抑制 中毒时可用氯化钙来对抗,0.75 1mmol /L 正常 4 mmol /L 嗜睡. 肌松. 血压下降 6 mmol /L 中枢严重抑制8 mmol /L 深度麻醉8.5 13.5 mmol /L 呼吸停止,血镁浓度与临床表现,小 结,癫痫治疗原则：首选药物,抗癫痫药物,抗惊厥药物：,硫酸镁机制，不同给药途径,阻止扩散,作用机制,中枢疼痛综合症：卡马西平苯妥英钠躁狂/抑郁症、尿崩症：卡马西平,临床应用,阻止放电,
