1、2018/7/17,1,败 血 症(septicemia)南京医科大学传染病教研室,2018/7/17,2,概念败血症是由病原菌侵入血液循环中生长繁殖，并产生毒素和其他代谢产物所引起的全身感染综合征主要临床特征为：急性起病、畏寒寒战、高热，毒血症症状；以及皮疹、关节痛、肝脾肿大等；部分病人有迁徙性病灶等严重并发症。血培养。常培养出细菌。严重者可出现急性器官功能障碍，称之为严重败血症。病情进一步加重后可发展为感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多器官衰竭本病属感染性疾病，不属传染病。,2018/7/17,3,相关概念毒血症状(Toxemic Symptoms)：病原体的各种代谢产物，包括细菌
2、毒素在内，可引起除发热以外的多种症状，如疲乏、全身不适、厌食、头痛、肌肉、关节、骨骼疼痛等。菌血症(Bacteremia)：指细菌在血流中短暂出现的现象，一般无或仅有轻微的毒血症状。脓毒血症（pyemia）：细菌栓子随血流栓塞可出现迁徙性炎症，全身多处脓肿形成。,2018/7/17,4,全身炎症反应综合症(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下两条或两条以上者：1、体温38或90次/分；3、呼吸20次/分， 或CO2分压12109/L或未成熟细胞10%,2018/7/17,5,全身炎
3、症反应综合征(SIRS), 包含有感染性和非感染性两类。 感染性:细菌、病毒、真菌等引起的全身感染，临床多见胆道感染、腹腔感染、创伤感染等非感染性:创伤、休克、胰腺炎、烧伤、出血性休克、缺血再灌注损伤、免疫性器官损伤等。,2018/7/17,6,血流感染-社区获得性-院内-导管相关性血流感染,2018/7/17,7,病原学（Etiology）,2018/7/17,8,全球发病率和病死率的主要原因美国非心脏病ICU最主要死亡原因*美国所有死亡原因中排第11位 美国每年至少有750,000 例发生严重败血症其中，每天至少有500位患者死于该病,*Sands KE et al. JAMA. 1997
4、;278:234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press); reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.,2018/7/17,9,（一）分类G+ (40%): 葡萄球菌、肠球菌及链球菌 G- (3540%): 大肠杆菌、克雷
5、伯氏肺炎杆菌、绿脓杆菌 厌O2菌(57%): 脆弱类杆菌、难辨梭状 芽胞杆菌及消化链球菌 真菌(710%): 白色念珠菌、曲霉菌 其他(20mg/L，提示为宫内感染可能。直接涂片找细菌 如疑有宫内感染，于出生后1小时内取外耳道内液体或胃液作涂片找细菌，若阳性表示宫内羊水被污染，但小婴儿不一定发病,2018/7/17,68,并发症 1 化脓性脑膜炎：新生儿败血症最易并发化脓性脑膜炎，有时神经系统症状并不明显，但已并发此症。因此要提高警惕，及早作脑脊液检查。 2 肺炎或肺脓肿：其次易发生肺炎或肺脓肿，出现呼吸系统症状。 3 迁移性病灶：如蜂窝组织炎、骨髓炎，肾盂肾炎也偶可发生。 4 多脏器功能障碍
6、综合征（multiple organs dysfunction syndrome，MODS）：感染扩散的严重结果往往为MODS。,2018/7/17,69,老年人败血症,致病菌以革兰阴性杆菌为多见:院内败血症占老年败血症总数的60%左右，比中青年败血症高3倍左右。致病菌以革兰阴性杆菌为主，约占60%以上，厌氧菌有所增加，约占15.1%较常见的致病菌是肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希杆菌、产气杆菌葡萄球菌、白色念珠菌等 复数菌感染常见 :免疫功能低下，多种细菌混合感染使病情加重，治疗困难。老年败血症复数菌感染者占17.6%，多为13种耐药菌多：老年败血症以院内感染多见，条件致病菌败血症常见，老年
7、败血症致病菌中耐药菌株多，表现为高度和(或)多重耐药肺部感染后发生败血症者较多。由褥疮入侵者不少，致病菌多数为金葡菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌等。易并发心内膜炎。,2018/7/17,70,烧伤后败血症,深度烧伤后的常见并发症可为单细菌或混合感染，亦可由真菌所致。一般早期多为单一细菌，晚期多为混合感染常见致病菌为金葡菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌属和大肠埃希菌多发于烧伤后2周内，最早发于第2日，创面肉芽形成后发生的机会较少在发生败血症后，原有烧伤后心动过速更显著，可出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克等。麻痹性鼓肠亦为常见症状，可伴神志改变，创面可短时变坏，色泽污暗，坏死组织及分泌物增多、易出血,201
8、8/7/17,71,医院内感染败血症,发病率在逐年增加、占败血症总数的3060绝大多数有严重的基础疾病，如各种血液病、慢性肝肾疾病、肿瘤等部分为医源性感染，如继发于免疫抑制剂的应用、气管切开、导尿、静脉输液、透析疗法和各种手术等病死率可达4060,2018/7/17,72,并发于粒细胞减少者的败血症：很多见，多数发生在白血病的病程中，致病菌以耐药的葡萄球菌、绿脓杆菌及其他革兰阴性杆菌为主原发感染有肺炎、齿龈炎、皮肤软组织炎、肛周炎等由于白细胞低下，炎症反应差、诊断有时较为困难。因此，凡白血病等粒细胞减少的患者发热38以上时均须做血培养，并及时给予抗菌药物治疗,2018/7/17,73,输液引起
9、的败血症：常与体液污染及留置导管有关液体内细菌以肺炎杆菌及凝团肠杆菌生长最快，24h内细菌数可达105ml（106/ml时液体可变混浊）静脉高营养液中含有丰富的葡萄糖，真菌易于生长全血则因存在抗体且保存于低温，细菌不易生长，若发生污染则多为耐药细菌，如大肠杆菌或绿脓杆菌，病情极为严重输血小板由于操作过程复杂，且贮存于25，因此污染的机会多。,2018/7/17,74,与留置导管相关的感染有三种类型:导管插入处的蜂窝组织炎；感染性血栓性静脉炎；无症状的导管内细菌寄生三种均可致败血症病原菌以葡萄球菌为最多，革兰阴性杆菌及念珠菌等也可见,2018/7/17,75,五、实验室检查 （一）血象1).白细
10、胞增多，一般在(10-30)109/L，伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒颗粒， 2). 嗜酸性粒细胞减少或消失， 3). WBC计数正常甚至下降可见于G败血症，但N仍增高。,2018/7/17,76,（二）病原学检查血培养原则：“一先四多”即用抗菌药物之前、多量（10ml）、多部位（双侧双瓶）、多种培养基、多次1).培养标本来源:血,骨髓,脑脊液,腹水 和皮疹吸取物。 2). 培养方法: 普通培养，厌O2，高渗及 真菌培养。（厌氧菌、真菌、L菌） 3).药敏试验,2018/7/17,77,（三）其他检查 1). Limulus Lysate Test (LLT):可检测G败血症中的内毒素，但
11、不能鉴别为何种病原菌；（利用鲎细胞溶解物中的可凝性蛋白，在有内毒素存在时可形成凝胶的原理） 2).出现脏器损害时，行相关检查； 3).有化脓性关节炎时行X-Ray检查； 4).若疑有心内膜炎时行心脏超声。,2018/7/17,78,六、诊断与鉴别诊断 （一）诊断l有败血症的可能：凡原因不明的急性发热患者，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性感染时；l可能性较大：新近有皮肤感染、外伤，特别有挤压疮疖史者；或有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶；l临床诊断可基本成立：出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等；l确诊依据:血培养（和骨髓培养）阳性 详细体检常可发现原发病灶或入侵途径，并从病灶部位和
12、性质推知病原菌的种类。,2018/7/17,79,（二）鉴别诊断1、变应性亚败血症-成人still病：培养（），抗菌药无效，非甾体类药物缓解症状2、伤寒3、恶性组织细胞病：长期高热、肝脾LN肿大；进行性衰竭，全血细胞减少（较晚）（骨髓）4、白血病等血液系统恶性疾病：近半数以合并感染就诊，发热、瘀点、肝脾肿大（骨髓）5、病毒性感染：与G-败血症鉴别，WBC、N偏低、L比例相对升高，血培养（-）6、结缔组织病：女性好发，毒血症状轻（自身抗体、病理）,2018/7/17,80,预 后,预后差相关因素：1、致病菌：病原菌耐药2、机体状况：年龄过大过小、严重基础病3、病情表现：医源性感染、昏迷、休克、心
13、内膜炎、DIC、体温过高过低、病灶不能彻底清除、WBC过高过低、中性粒细胞核左移或出现中毒颗粒超过504、诊断是否及时,2018/7/17,81,严重败血症: 与其他主要疾病的比较,National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press).,艾滋病*,结肠癌,乳腺癌,例数/100,000,严重败血症的患病率,严重败血症的死亡率,艾滋病*,严
14、重败血症,乳腺癌,严重败血症,慢性心衰,急性心梗,2018/7/17,82,治 疗（TREATMENT）,2018/7/17,83,治疗原则： 消灭病原体 注意局部病灶及原发病的处理 提高机体抵抗力 积极抢救感染性休克,2018/7/17,84,（一）支持治疗,卧床休息加强护理补充营养维持水电平衡。,2018/7/17,85,（二）病原治疗,正确使用抗菌药物是关键-使用抗菌药物注意事项早期、足量、杀菌剂为主；起协同作用的两种药物联合使用，至少一种静脉给药；疗程宜长，应于症状改善、体温平稳后继续治疗710天或连续23次血培养阴性方可停药。一般疗程2周左右，并发心内膜炎者不少于6周；密切观察治疗后
15、反应，根据培养及药敏调整治疗方案。病程中测定患者的血清杀菌稀释度，需达1：8以上以保证在组织体液中达到药物的有效杀菌水平。,2018/7/17,86,1、品种选择 病原种类及药敏结果2、给药剂量 抗菌药物治疗剂量范围给药重症感染、药物不易达到的部位感染，抗菌药物剂量治疗剂量高限-较大3、给药次数根据药代动力学和药效学相结合的原则半衰期短的，青霉素、头孢菌素、其他内酰胺类、红霉素、克林霉素，一日多次氟喹诺酮类、氨基糖苷类，一日一次，重症感染除外,2018/7/17,87,4、联合用药,2018/7/17,88,2018/7/17,89,（三）各种常见病原菌的治疗1、病原菌未定时：兼顾G杆菌和G
16、球菌抗菌药物的联合应用3代头孢氨基糖苷类抗假单胞菌青霉素（如哌拉西林、替卡西林）万古头孢他啶（免疫功能低下）,2018/7/17,90,2、葡萄球菌败血症 耐药严重（青霉素95%、头孢唑林3040、苯唑西林50、MRSA)首选：苯唑西林利福平 或头孢唑林利福平MRSA/MRSE： 万古霉素氨基糖甙 万古霉素磷霉素 万古霉素利福平,2018/7/17,91,耐甲氧西林葡萄球菌感染1961年英国的Jevons报告了第一例MRSA。近年来国内外MRSA迅速增加，已达金葡菌的20%50%。综合性大医院高达80%以上。美国1975年，182所医院调查，MRSA仅占金葡菌的2.4%，1991年已占金葡菌的
17、24.8%欧洲1993年1417所医院ICU分离的MRSA达60%。 日本某大学附属医院MRSA 达41%。 我国上海1978年5% 1988年24% 1996年72%。 我院1997年分离的MRSA 占63%。,2018/7/17,92,MRSA的治疗 糖肽类抗生素首选 1） 万古霉素或去甲万古霉素注意事项 不宜作短时间、高浓度静脉给药。因万古霉素的杀菌作用具有时间依赖性，即血药浓度维持在MIC以上的时间愈长，杀菌疗效愈好；同时为了减轻其耳、肾毒性。该药推荐将其每日剂量（12g）分为23次缓慢静脉滴注。有条件者应进行血药浓度的监测。 20mg/L为该药的安全浓度。,2018/7/17,93,
18、2） 替考拉宁： 适用于不能耐受万古霉素的患者。首剂负荷量400mg静脉注射，然后给予维持量每日200mg静脉或肌肉注射；严重感染时，应先每12h给予本品400mg3次，然后每日1次静脉或肌肉注射本品400mg作为维持量。,2018/7/17,94,3）利奈唑胺（斯沃）-恶唑烷酮类的合成抗生素需氧的和兼性的革兰阳性致病菌：屎肠球菌(仅指耐万古霉素的菌株)、金黄色葡萄球菌(包括耐甲氧西林的菌株)、无乳链球菌、肺炎链球菌(包括对多药耐药的菌株MDRSP)、化脓性链球菌耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染包括并发的菌血症院内获得性肺炎由金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐药的菌株)或肺炎链球菌(包括多药耐药的
19、菌株MDRSP*)引起的院内获得性肺炎复杂性皮肤和皮肤软组织感染包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染由金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐药的菌株)化脓性链球菌或无乳链球菌引起的复杂性皮肤和皮肤软组织感染,2018/7/17,95,替格环素(Tigecycline/Tygacil) 2010年FDA批准上市广谱的抗菌活性，包括杀灭具有抗药性的细菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)的活性。 TYGACIL被批准用于治疗复杂的成年人腹内感染(cIAI)和复杂的皮肤和皮肤结构感染(cSSSI),2018/7/17,96,3、链球菌 A组溶血性链球菌：对青霉素敏感 可：PN，1代头孢，红，林可 B组溶血性链球菌：对
20、青霉素敏感性略差 可： PN/1代头孢+氨基糖苷,2018/7/17,97,肠球菌：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。 备选方案 : aPNC或Amp+氨基糖苷类 b万古霉素+氨基糖苷类 c泰能,2018/7/17,98,4、G杆菌败血症选用：氯霉素、氨苄西林普遍耐药哌拉西林或替卡西林氨基甙3代头孢氨基甙3代头孢喹诺酮泰能,2018/7/17,99,铜绿假单胞菌败血症头孢/青氨基内酰胺、氨基糖苷类利福平亚安培南、喹诺酮氨基糖苷,2018/7/17,100,超广谱-内酰胺酶细菌引起的感染 超广谱-内酰胺酶 （ Extended- spectrum -lactamases，ESBLs ）由质粒介导
21、，从普通的-内酰胺酶（TEM-1、TEM-2HE SHV-1等）突变而来；主要由肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）产生；可水解青霉素类、第三代头孢菌素（头孢他啶、头 孢曲松、头孢帕肟酯、头孢噻肟等）和氨曲南等；,2018/7/17,101,ESBLs的治疗1、碳青霉烯类： 首选。 如亚胺培南/西司他丁（泰能）， 美洛培南（美平）等2、头霉素类： 如头孢西丁、头孢米诺钠（美士灵等） 3、内酰胺酶抑制剂/内酰胺类抗生素 复方制剂： 替卡西林/克拉维酸（特美汀）； 阿莫西林/克拉维酸（安美汀）； 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）； 哌拉西林/他唑巴坦（特治星）等。 需要大剂量。 4、氨基糖类：阿米卡星等，需要联合用药。,
