《护士执业证书》注销注册申请表.doc

护士执业证书注销注册申请表 申请需提供的材料： 1.护士注销注册申请表一式 2 份； 2.护士执业证书原件及复印件； 3.注销注册需要的相关证明材料。 姓名 性别 出生年月 民族 注销时间 联系电话 工作单位 执业证书编号 执业证书注册日期 注销注册原因 中断护理执业活动超过 3年 注册有效期届满未延续注册 受吊销护士执业证书处罚 护士死亡或者丧失民事行为能力 执业机构 法定代表 人 (负责人 )签名： 公 章 年 月 日 注册机关意见 负责人： 公 章 年 月 日