1、医疗机构医师基本情况登记表序号 姓 名 性别 年龄执业医师资格证号 发证机关执业助理医师资格证号 注册证号 注册机构 类别 身份证号 学历 毕业院校 专业 发证日期医疗机构执业护士基本情况登记表序号 姓 名 性别 年龄 护士执业资格证号 发证机关 注册证号 注册机构 身份证号 学历 毕业院校 专业 发证日期医疗机构执业许可证正、副本复印件年度医疗卫生机构工作具体实施计划和方案序号 工 作 计 划 内 容 计划完成时间 实施部门 责任人 检查人医疗卫生机构基本情况登记表医 疗 机 构 名 称 地 址法 人 代 表 人 负 责 人执 业 许 可 证 号 发 证 机 关发 证 日 期 至 有 效 期
2、 限核 准 科 目 机 构 性 质（分类）医师人员数（中、高、初） 执业护士人员数（中、高、初）评 审 等 级 院 办 电 话总 床 位 数 传 染 病 床 位 数医 务 科 电 话 传 真核 定 床 位 数 开 放 床 位 数建 筑 面 积 许可证年度审核情况设置科室名称：母婴保健技术执业许可是 否 许 可项 目许可时间及期限人类辅助生殖技术许可是 否 许 可项 目许可时间及期限计划生育技术服务许可是 否 许 可项 目许可时间及期限性病诊疗执业许可是 否 许可时间及期限医疗机构临床用血审核是 否 许可时间及期限二级许可临床药物试验基地是 否 许 可专 业许可时间及期限中心名称 批准文件号设置
3、中心1.2. 3.1.2.3.职工总数 执业医师人数 执业助理医师数医务人员 执业护士人数 临检技师数 其他技师数感染科(临床) 医院感染管理科 预防保健科 重要科室设置情 况 负责传染病疫情监测及报告的科室： 设备名称 数量 购买金额大型医用设备配置许可证号大型医用设备配置情况产生医疗废物的种类数量(Kg)/年产生医疗废物的种 类数量(Kg)/年感染性废物 操作性废物 病理性废物 药物性废物 化学性废物 上年产生医疗废物总 量医疗废物处理方式交集中处置单位 自行焚烧 其他污水处理设施 有无上年污水排 放 量污水消毒方 法医疗废物管理备 注直接从事病原微生物工作人员数 建立健康相关档案数储存、保管使用的微生物实验室等 级数量 种类 数量 名 称 一类 二类 三类实验室生物安全管理 四类上年门诊人次数 上年住院人次数其它上年手术台次数 上年临床用血总量分支医疗机构1分支医疗机构名称： 地址：发证机关：核准诊疗科目：有效期： 至校验情况： 变更情况：分支医疗机构2分支医疗机构名称： 地址：发证机关：核准诊疗科目：有效期： 至校验情况： 变更情况：
