1、医 疗 机 构 开 办 戒 毒 脱 瘾 治 疗业 务 申 请 表申 请 单 位 （ 章 ）法 定 代 表 人 （ 负 责 人 ） 签 字 ：申 请 日 期 年 月 日湖 南 省 卫 生 厅 制填 表 说 明1、 此 表 为 医 疗 机 构 向 省 卫 生 厅 、 省 禁 毒 委 申 请 开 办 戒 毒 脱 瘾 治疗 业 务 时 使 用 。2、 表 内 所 列 内 容 要 求 实 事 求 是 ， 认 真 填 写 。3、 本 表 一 律 用 钢 笔 填 写 ， 字 迹 要 端 正 、 清 楚 。4、 本 表 一 式 三 份 ， 一 份 由 医 疗 机 构 存 档 ， 一 份 交 省 卫 生 厅 ，
2、 一份 交 省 禁 毒 办 备 案 。戒 毒 医 疗 机 构 基 本 情 况 登 记 表名称开办日期地址邮政编码批准机关备案机关主管部门总容量床位负责人姓名联系电话医护人员总数(人 )主任医师副主任医师主治医师医师主管护师护师护士药师其中戒毒医疗机构情况从 事 精 神卫 生 专业 5年以上 人 数2至 5年 人 数保安人员总数每班人数医院评定级别情况戒毒病区封闭形式戒毒病房间数使用面积总计床位平均使用面积接诊治疗用房面积专用药房使用面积活动场所使用面积m2m2m2m2m2治疗情况主要脱瘾治疗方法常用脱瘾药品种类康复治疗主要方法心理治疗主要方法其他方法仪 器 设 备 登 记购 入 时 间名称规格产地台件价值（元 ）年 月 日运行状态标 准 登 记 事 项申 请 戒 毒 医 疗 机 构 名 称 ：地 址 ： 邮 编 ： 法 定 代 表 人 (主 要 负 责 人 )：所 有 制 形 式 ：注 册 资 金 (资 本 )： 床 位 数 ：保 安 人 数 ： 医 护 人 员 人 数 ：占 地 面 积 ：m2建 筑 面 积 ：m2使 用 药 品 种 类 ：主 要 脱 瘾 治 疗 方 法 ：康 复 治 疗 主 要 方 法 ：其 他 项 目 ：申请开办戒毒脱瘾治疗业务可行性论证市州卫生行政
