1、1医疗机构民族药制剂调剂使用申请表受理号： 受理日期： 年 月 日制剂名称 XX 糖浆 剂 型 糖浆剂规 格 每瓶装 250ml 有 效 期 12 个月执行标准 MZJ-W-0024-2009 批准文号 新药制字M20051242与拟调剂制剂直接接触的包装材料名称口服液体药用聚酯瓶 处方中含有的非法 定标准药材名称 无申请理由 临床上急需，市场上无供应。使用范围 本院门诊和临床使用。调剂数量 5000 瓶 使用期限 至 2013 年 9 月 30 日调出方 调入方医疗机构单位名称 XX 医院 XXXXX 医院医疗机构地址 喀什市 XX 路 哈密市 XX 路制剂配制地址 喀什市 XX 路 哈密市
2、 XX 路医疗机构制剂许可证配制范围片剂、糖浆剂、XXXXX 片剂、糖浆剂、XXXXX医疗机构执业许可证诊疗科目内科、妇科、XXXXXXX 外科、内科、妇科 XXXX联 系 人 XXX XXXX联系电话 0998-1234567 0992-12345672法人代表 （签字及公章）日期： 年 月 日 （签字及公章）日期： 年 月 日地、州、市局对申报资料真实性、合法性和完整性的审查意见注：此项由调入方所在局填写审查意见经办人（签名）电 话处（科）负责人（签名）调入方局负责人（签名）（公章）年 月 日注：此项由调出方所在局填写审查意见经办人 （签名）调出方电 话3处（科）负责人 （签名）局负责人（
3、签名）（公章）年 月 日医疗机构制剂调剂使用申请表受理号： 受理日期： 年 月 日制剂名称 XX 糖浆等 XX 个品种 剂 型 见附件规 格 见附件 有效期 见附件质量标准 见附件 产品批号 见附件批准文号 见附件申请理由 临床急需，市场上无供应。使用范围 见附件调剂数量 见附件 使用期限 至 年 月 日调出方 调入方医疗机构单位名称 XX 医院 XXXXX 医院医疗机构地址 XX 市 XX 路 XX 号 XXXX 县 XX 路 XXXX 号制剂配制单位名称 XX 医院 制剂配制地址 XX 市 XX 路 XX 号 医疗机构制剂许可证（或药品生产质量管理规范认证证书）编号新 20100008XX
4、X 联系人 XXX4联系电话 XXXX XXXX法人代表 （签字及公章）日期： 年 月 日（签字及公章）日期： 年 月 日填 表 说 明（1）申请人名称应当与医疗机构执业许可证中载明的名称一致。（2）填表应当使用中文简体字，必要的英文除外。文字陈述应简明、准确。（3）受理号的编排格式为：地、州、市英文字母代号+4 位年号+4 位流水号+注册类别+注册分类。各地、州、市英文字母代号为：自治区-X、乌鲁木齐市-A、昌吉州-B、石河子市-C、博州-E、伊犁-F、塔城-G、阿勒泰-H、克拉玛依市-J、吐鲁番-K、哈密-L、巴州-M、阿克苏-N、克州-P、喀什-Q、和田-R；制剂类别：化学药-H、中药-
5、Z、民族药-M、生物制品-S；注册分类：制剂注册-注、补充申请-补、调剂使用-调、再注册-再。（4）辅料：对处方使用的每种辅料均应填写，包括着色剂、防腐剂、香料、矫味剂等。（5）处方量按 1000 个制剂单位计算。（6）委托配制：未取得医疗机构制剂许可证或医疗机构制剂许可证无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构申请医疗机构中（民族）药制剂，应当填写表中相关委托配制的内容。（8）用“”或“” 表示“有” ；用“”或“”表示“无” 。（9）所有医疗机构制剂注册、补充申请、调剂使用和再注册申请表均须打印，A4 纸张，一式三份。5申报资料目录1、制剂调出和调入双方的医疗机构执业许可证复印件、调出方医疗
6、机构制剂许可证复印件。经批准委托配制的医疗机构中( 民族)药 制剂应 当提供制剂配制单位的医疗机构制剂许可证或药品生产质量管理规范认证证书复印件；2、拟调剂制剂的制剂批准证明文件复印件；3、调剂双方签署的合同；4、拟调出制剂的理由、期限、数量和范 围； 5、拟调出制剂的质量标准、说明书和标签样稿；6、调出方出具的拟调出制剂样品的自检报告；经所在地、州、市食品药品监督管理局签署意见后，报自治区食品药品监督管理局。调剂双方所在地分属不同地、州、市的，应分别由调入调出方所在地、州、市食品药品 监督管理局签署意见。调剂双方分属不同省份的，由调入方省级药品监督管理部门负责审核上报，同 时须附调出方省级药品监督管理部门意见。6资料编号：1XXXXX制剂调出和调入双方的资质复印件申请 人名称：XXXX 医院（盖章）71.制剂调出和调入双方的医疗机构执业许可证复印件2.调出方医疗机构制剂许可证复印件。3.经批准委托配制的医疗机构中(民族)药制剂应当提供制剂配制单位的医疗机构制剂许可证或药品生产质量管理规范认证证书复印件。注：以上资料的复印件应附后8资料编号：2XXXXX批准证明文件复印件申请 人名称：XXXX 医院（盖章）9拟调剂制剂的制剂批准证明文件复印件注：以上资料的复印件应附后10资料编号：3XXXXX调剂双方签署的合同申请 人名称：XXXX 医院（盖章）
