1、糖尿病（DM）,mrkyorin整理,什么原因导致糖尿病呢?,人体胰腺的胰岛上的细胞分泌的胰岛素量的绝对不足或相对胰岛素分泌不足而导致的代谢疾病.,胰岛素与血糖,胰岛素的调节机制,糖尿病分型,1型糖尿病（T1DM）细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏 A.自身免疫性 B.特发性2型糖尿病（T2DM）可从胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏， 到胰岛素分泌缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗其他特殊型糖尿病 细胞功能的遗传性缺陷；胰岛素作用遗传性缺陷； 胰腺外分泌疾病（如囊性纤维病）；内分泌疾病； 药物或化学品所致；感染；不常见的免疫介导糖尿病； 其他遗传综合征有时伴发的糖尿病妊娠糖尿病（GDM） 妊娠期间首次发现的
2、糖耐量受损或糖尿病,妊娠糖尿病在怀孕后,血糖水平会恢复为正常;但大约有30-50%的人会在约15年后发展为糖尿病(如果体重肥胖则有60%的人会发展为糖尿病).,1型与2型糖尿病的鉴别,临床表现,代谢紊乱症候群“三多一少”：多尿、多饮、多食、体重减轻并发症和(或)伴发病各种急慢性并发症，有的以肢端麻木等周围神经病变而就诊神经系统损害发病率为47-91%反应性低血糖餐后3-5小时的低血糖体检/手术发现高血糖,诊断标准 糖尿病,1 HbA1c6.5%，并被证实 或 2 FBG7.0mmol/L。空腹指禁食8小时 或3 OGTT试验2小时血糖11.1mmol/L （75g无水葡萄糖溶于水中） 或患者有
3、高血糖症状或高血糖危象，随机血糖11.1mmol/L注：两个指标联合检测不一致时，达标者复查一次。,*任意时间：指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关* 空腹：指814小时内无任何热量摄入* OGTT：口服葡萄糖耐量试验。,实验室检查,FPG（空腹血糖） OGTT（口服葡萄糖耐量试验） 餐后血糖（2hPG） HbA1c（糖化血红蛋白） 胰岛素释放试验 C肽释放试验 ,糖尿病并发症,急性 慢性,大血管 微血管,酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒,冠心病脑卒中外周血管病,糖尿病肾病视网膜病变神经病变,糖尿病的并发症,急性并发症糖尿病酮症酸中毒：最常见的急性并发症糖尿病非酮症性高渗综合征：严
4、重高血糖及水、电解质紊乱所致，老年患者多见乳酸性酸中毒 感染病 (口腔溃疡, 尿路感染等)慢性并发症大血管病变心血管并发症：2型糖尿病是冠心病的独立危险因素脑血管病：以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见微血管病变糖尿病眼病：眼的各个部位：角膜、虹膜、视神经、晶状体等糖尿病肾病：微量蛋白尿临床肾病高血压神经病变糖尿病足：血管病变、神经病变和感染共同作用的结果糖尿病骨关节病：神经病变所致，感染可加重损伤,昏迷、休克、器官功能衰竭,并发症发生率高，造成组织器官毁损，具有致残致死性，危害严重,临床症状,汗液有味,呼吸困难,直立性低血压,胃肠道麻痹,糖尿病性腹泻,神经性膀胱,勃起不能,神经性水肿,Ch
5、arcot 关节炎,亚临床异常,瞳孔反射异常,食道功能紊乱,心血管反射异常,对低血糖的反应性调节反射减退,外周血流增加,糖尿病神经病变,糖尿病的三级预防,一级预防预防糖尿病的发生，糖耐量异常(IGT)、糖耐量损伤 (IFG)干预 合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 二级预防对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症 尽早和尽可能地控制好血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素 三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量,糖尿病的治疗,IGT的干预可以降低糖尿病和微血管病变的发生率饮食和运动治疗（生活方式的干预）应该引起重视保护胰岛功能是治疗领
6、域的新进展空腹血糖和餐后血糖的控制同样重要血糖控制目标,糖尿病的药物治疗,口服降糖药促胰岛素分泌剂磺脲类药物：甲苯磺丁脲 ；格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮 格列奈类药物：瑞格列奈、那格列奈和米格列奈（Glufast）肠促胰岛素：GLP-1激动剂和DPP-4抑制剂非促胰岛素分泌剂-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖 双胍类药物：二甲双胍、苯乙双胍 格列酮类药物：即噻唑烷二酮类（TZD）：曲格列酮、罗格列酮 胰岛素和胰岛素类似物,糖尿病的治疗,1型糖尿病的治疗需要胰岛素以维持生命;需要N.E.E.D.S治疗计划(营养,锻炼,教育,药物治疗,血糖自我监测)2型糖尿病人的治疗需要依据病人的情况来治疗;口
7、服降糖药;可能需要依赖胰岛素治疗;N.E.E.D.S.治疗计划(营养,锻炼,教育,药物治疗,血糖自我监测),2型糖尿病如何选择口服降糖药,口服降糖药物的分类,促胰岛素分泌剂_磺脲类：格列本脲、格列吡嗪、格列奇特、格列喹酮、格列美脲 _餐时血糖调节剂：瑞格列奈增加胰岛素敏感性_双胍类：格华止、二甲双胍_噻唑烷二酮类：罗格列酮-葡萄糖苷酶抑制剂_阿卡波糖，拜唐苹,血糖控制目标,FPG7mmol/L & HbA1C7%在上述控制范围内如患者无明显低血糖发生，则HbA1C6% & FPG 15 10,临床特点酸中毒,值接近其生理值.4，在值下降至.以下时，过多的必须通过过度换气从肺排出，表现为呼吸深度
8、增加，呼吸频率加快不明显，称为库斯毛尔呼吸为糖尿病酮症酸中毒的一个特征性体征出现库斯毛尔呼吸，表明细胞外液已达.或以下，酸中毒相当严重 碳酸氢盐水平低于mEq被认为是严重酸中毒的标志，需要更积极的治疗尽管葡萄糖从肾脏丢失有利于防止极度的高渗透压引起的损害，但糖尿在糖尿病人发展为酮症酸中毒中引起了促进作用。富含葡萄糖的滤液排出体外，伴随着水、钾、钠、铵、磷及其它盐，导致大量的水和电解质丢失，称为渗透性利尿酮体以及来自于快速蛋白分解和糖异生的尿素，也导致肾小管的溶质负荷进一步加重利尿呕吐、腹泻、出汗进一步加重容量丢失,治疗,容量不足-补充水和电解质高血糖-胰岛素酸中毒-碳酸氢钠溶液,治疗补液对一个
9、酮症酸中毒病人，最易危及生命的是容量衰竭一旦明确诊断，立刻建立通畅的静脉通路，如颈内静脉、股静脉等在顾及到心衰或肾衰的前提下快速滴注生理盐水（.），目的是尽可能恢复细胞外液估计总体液丢失的程度对治疗是非常有价值的病史、症状、持续时间、口服的量、其它液体丢失的情况（如通过呕吐）、体重下降的数量、体格检查、组织灌注减少（严重脱水时，眼球硬度变软）、心动过速、出汗减少、少尿和体位性低血压均能评估容量丢失的程度 对于心功能正常的病人，第一小时滴注升液体并不算太快，因为这仅相当于丢失细胞外液的，对某些严重脱水的病人还不到液体继续以约升小时的速度补充，直到心率、血压及尿液基本恢复血管内容量恢复血钠水平超过
10、mgdl以后，以mlhr的速度补充低渗液，如.的生理盐水低血压在单独补充盐水后不能好转，则需用胶体，如白蛋白和血浆浓缩物在盐水快速滴注期间，血浆蛋白的快速稀释降低了血浆渗透压，液体从毛细血管壁渗出，某些病人，尤其是儿童和老年人可能出现肺血肿和脑水肿.在开始治疗的小时应密切注意肺水肿的发生：咳嗽，泡沫样痰，呼吸困难，紫绀和罗音。若处于持续昏迷状态，则有脑水肿的可能糖尿病酮症酸中毒期间，血糖下降是尿糖丢失所致，而不是靠胰岛素。因此，在治疗初期，给予胰岛素的同时必须补充一定的液体和电介质。,治疗胰岛素,引起糖尿病酮症酸中毒的主要原因是胰岛素严重缺乏，显然胰岛素是治疗的一个关键环节在发现胰岛素之前，糖
11、尿病酮症酸中毒几乎是不可逆的和致命的 胰岛素治疗酮症酸中毒的关键是几个代谢效应胰岛素阻断了来自脂肪组织的游离脂肪酸的供给，限制了酮的产生，以确保酮症酸中毒的最终逆转胰岛素直接抑制肝脏糖异生，阻止细胞外液葡萄糖的进一步增加胰岛素恢复细胞蛋白合成，尽管这个作用出现比较迟，但它能进一步使组织内贮存的钾、镁和磷酸盐恢复正常 治疗早期，胰岛素的主要发挥抗分解代谢作用，使葡萄糖和酮流入外周血中减少葡萄糖和酮不再进入细胞外液后，机体就通过尿和组织消耗来改善高血糖和酮血症胰岛素的合成代谢作用在治疗酮症酸中毒的早期几乎不起作用，而在后期起重要作用,治疗胰岛素,糖尿病酮症酸中毒病人往往血糖极高，应避免将血糖降得过
12、快过低，尤其在没有同时补充容量的时候细胞外液中的高浓度葡萄糖使水从细胞内进入细胞外，而胰岛素使血糖迅速下降，细胞外液渗透压降低，水从细胞外迅速地移回细胞内，加重循环衰竭。因此，在用胰岛素治疗前或同时补充钠和水长时间严重高血糖的病人，大量葡萄糖累聚在脑组织里，如果血糖下降太快太低（低于14mmolL），尤其在细胞外液没有补给充分的电介质时，随着渗透压的改变，水就进入脑内，引起脑水肿，加重昏迷过去认为糖尿病酮症酸中毒患者存在有“胰岛素抵抗”原理，胰岛素用量相对较大，如小时研究表明，酮症酸中毒病人确实存在有胰岛素抵抗，大剂量胰岛素治疗是有效的的，但小剂量同样有效，且小剂量减少低血糖和低血钾的危险，因
13、为这样能比较准确地估计血糖和钾降低的程度最好是小剂量胰岛素持续静脉输注，而不是一次性静脉或皮下注射静脉内注射胰岛素时最好选用人胰岛素，因为它比动物胰岛素的抗原性小 当血糖水平降至14mmolL ，应改用含葡萄糖的液体 如果血糖不下降，血压和尿量不稳定，说明可能是胰岛素和或补液不当,治疗碳酸氢钠,用碳酸氢盐快速矫正酸中毒的主要危险性是细胞外液和脑细胞周围的液体PH之间发生失衡，这是由于某些分子穿越血脑屏障的速度不相等所致，碳酸氢盐进入脑脊液的速度比慢得多，机体其它地方-和进出的速度相等，结果大脑-与的比值使脑脊液下降，加重大脑酸中毒这种酸中毒在临床上表现为动脉血好转而病人昏迷加重,高渗性高血糖非
14、酮症昏迷,许多病人发生高渗性昏迷的原因常不明确都发生于型糖尿病患者，有些以前未曾发现有糖尿病送到医院时常已处于极度容量衰竭状态，除了细胞外液水和钠丢失外，还有大量“自由水”的丢失，可能是因为口渴中枢障碍，水摄入不足所致血钠和血糖都非常高，有时血糖超过mgdl高渗性高血糖非酮症综合征比糖尿病酮症酸中毒更易引起肾功能障碍,高渗性高血糖非酮症昏迷和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较,高渗性高血糖非酮症昏迷和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较,高渗性高血糖非酮症昏迷和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较,高渗性高血糖非酮症昏迷,高血糖和容量衰竭的治疗与糖尿病酮症酸中毒相似不同的是容量衰竭的程度更严重，要求更大
15、量快速地补液胰岛素所需要的量较少，而且更易起血糖快速下降导致血容量的突然转移，常给小剂量的胰岛素预后较差，易发生并发症，死亡率达,低血糖,多种原因引起的糖代谢紊乱，导致血糖降低，当血糖低于2.8mmol/L时，称为低血糖严重的低血糖并发意识障碍时称为低血糖昏迷或低血糖 危象好发于老年病人，以及有肝肾功能损害的营养不良病人,低血糖常见原因在诊断糖尿病之前或在糖尿病早期，尤其是伴有肥胖者，其血糖和胰岛素的分泌不能同步，由于胰岛素分泌延迟，血糖高峰时，而胰岛素未达到高峰，当血糖逐渐下降时，胰岛素的高峰却来临而产生了低血糖，病人多在餐后35小时后出现低血糖反应。用胰岛素或口服降糖药物治疗时，未能随病情
16、好转及时调整药物剂量；或在治疗后没有按时进餐或没能吃够平时的主食量。临时性体力活动量大，没能事先减少药物剂量或增加饮食量。老年糖尿病患者、营养不良、肝肾功能不全者或同时服用有其他可引起低血糖的药物：如乙醇、水杨酸、肾上腺素能拮抗剂等。 如患者血糖下降幅度过大或下降速度过快，也可发生低血糖反应,低血糖危象病理生理,大脑无法利用游离长链脂肪酸大脑缺乏以糖原形式贮存的葡萄糖无可利用的酮体葡萄糖是脑细胞的主要能量来源大脑必须时时刻刻依赖循环中供给的葡萄糖中枢神经系统每分钟大约需要葡萄糖100mg如果血中没有葡萄糖，脑内储备的葡萄糖只需1015分钟即被消耗完低血糖可使脑细胞变性坏死，损害程度与下列因素有
17、关 -低血糖严重程度 -低血糖持续的时间 -发生低血糖的频率,低血糖对糖尿病的不良影响,由于中枢神经系统不能合成及储存糖原，血糖是维持中枢神经系统代谢的主要能源。多次反复的低血糖，可使患者的脑细胞受损，记忆力减退，反应迟钝，甚至痴呆。 可使糖尿病患者，特别是老年患者的心脏供氧、供能受到影响而产生心律紊乱，例如室性期前收缩、心房纤颤，甚至可诱发心肌梗死。低血糖使胰岛素对抗的激素（肾上腺素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素等）分泌增加，从而导致反应性高血糖，即苏木杰（Somogyi）效应，对糖尿病的血糖控制产生不利影响。,低血糖临床表现,低血糖的发生突然而多变，以至于病人自己也不能及早意识到，不能及时获
18、得适当治疗低血糖反应轻者不舒服，重者致命 当血糖降至正常以下时，中枢神经系统出现两种特有的反应 -首先是高级大脑功能的损害 -紧接着是植物神经功能的应激反应 大脑反应：意识模糊，注意力不集中，站立不稳、头昏眼花或眩晕 植物神经反应：控制肾上腺素能自主脉冲的中枢放电，使全身的去甲肾上腺素和来自肾上腺的肾上腺素释放，出现低血糖的特征性表现，如心动过速、皮肤苍白、出汗和发抖,Whipple三联征:空腹低血糖症的诊断依据自发性周期性发作低血糖症状,昏迷及其精神神经症状,每天空腹或劳动后发作者;发作时血糖低于2.8mmol/L;口服或静脉注射葡萄糖后,症状可立即消失.,心慌、饥饿、乏力、出冷汗、头晕、意
19、识障碍，甚至昏迷；血糖低于2.8mmol/L。！,低血糖症的治疗,对急性低血糖症，特别是低血糖昏迷者，必须迅速纠正低血糖。在发作初期，意识尚清可进食者，可给予糖类食品如糖果、糖水、或甜点等等。病情严重者可静脉注射50%葡萄糖40-100ml，必要时可重复应用。或静脉持续滴注葡萄糖。低血糖纠正后，应积极寻找病因，如是因为胰岛素或降糖药物过量，要加以调整。阿卡波糖与磺脲类降糖药或胰岛素合用时，如有低血糖反应发生时，要给病人服用葡萄糖，不应给蔗糖，因为阿卡波糖能抑制蔗糖分解。 因使用中长效胰岛素或半衰期长的磺脲类降糖药如优降糖引起的低血糖反应纠正后，要继续留观2-3日，以防低血糖反应再次发生。留观期
20、间要按时进餐或静脉持续点滴葡萄糖溶液（5%或10%葡萄糖加入中和量胰岛素，即每2-4g葡萄糖给予1u胰岛素,三大营养物质合理分配,碳水化合物：即主食 以占总能量的5560为宜。食物的计算较为复杂，患者在日常生活中可采取模糊饮食:以米的干重为准，结合患者的运动量及胖瘦情况，160厘米女性4.5两/天，170厘米男性66.5两/天，另据身高每增减10厘米相应增减0.51两/天，参加中等强度活动每2小时增加1两。另外，如增加淀粉含量高的食物如南瓜，土豆，番薯，玉米，板栗，豆类等，则饭量应相应减少。在正常摄入以上主食的同时，为了提高患者的生活质量，可考虑每天给患者一份水果，如：中等大小的苹果一个，稍大
21、的梨一只，橘子一只，大支的香蕉每天半支等，当中任选一种。吃的时间应注意：放在餐后23小时，而且一份水果应分为两次进食，作为上下午两次餐中的加餐。蛋白质包括植物蛋白和动物蛋白，一般指以荤菜提供为主的动物蛋白。以占总能量的1520为宜。患者可以以自己手掌的面积大小（除去手指面积），以小拇指的厚度来粗略估计总量。不管吃的是鸡鸭鱼肉虾蟹等，只要相加一手掌，那么这一顿就够了。另外，豆制品主要提供的是植物蛋白，也要适当地算到这一手掌里面。 脂肪也包括动物和植物脂肪，以占总能量的2030为宜。我们的烹饪习惯中很多菜的烹饪方法以煎炒为主，脂肪的摄入量很大。所以，在对蔬菜开放的同时有唯一的一个要求，就是油要少放
22、，盐也少放，清淡为好。喝汤时要求先去除汤上面的油后再喝。像鸡皮，鸭皮，动物内脏，肥肉等尽量少吃或不吃。,糖尿病人饮食中的注意事项,糖尿病病人的饮食治疗是基础，应终生坚持。进餐时间和数量应保持规律性，而且要和注射胰岛素、服用口服降糖药的时间配合好；胰岛素一般在吃饭前1530分钟注射；磺脲类降糖药及中药一般在吃饭前半小时服；-糖酐酶抑制剂一般在吃第一口饭时同时服；如果已经吃完饭而忘记吃药或注射胰岛素，千万不要在吃饭后补吃药或注射，以免发生低血糖； 已经吃药或注射胰岛素，但吃饭时间延后，可在原定时间加餐，但吃饭时应相应减去主食量；当外出旅游或者参加适当的体育活动时，饭量根据活动量适当增加，或相应减少
23、胰岛素或口服降糖药的剂量。糖尿病人应提倡少量多餐，一日不少于三餐。,糖尿病人饮食中的注意事项,老南瓜不能降血糖，更不能治疗糖尿病，而能升血糖；如食用南瓜、番薯、芋艿、土豆、玉米、豆类、板栗等，则需相应减少饭量。不能以食物甜不甜来判定可不可吃；无糖食品中只是没加白砂糖，仍是以麦粉类做的，同米饭一样也能升高血糖。花生、瓜子、核桃等硬果类食品脂肪含量高，3满匙瓜子相当于1浅匙植物油，升血糖厉害，少吃为好。水，茶，无油的肉汤，大部分蔬菜，相对可以多吃。含纤维素较多的蔬菜可以多吃，如芹菜、青菜、韭菜、海带、紫菜等，但注意烹饪的方法，应做到少植物油，忌用动物油脂。口味清淡，糖尿病病人食盐每天应不超过6克，
24、尤其是合并高血压、尽量避免油炸食物，肾功能不全的患者，尽量不食腌制食品如咸鱼、咸肉、咸菜等。没有绝对不能吃的饮食(只要量合适，成分搭配合理，进食时间恰当)。饮食控制过严同样有害，糖尿病饮食是健康饮食，而不是饥饿饮食，同样适合正常人。,糖尿病人饮食中的注意事项,荤食包括鸡鸭鱼肉虾蟹、螺蛳、泥鳅、黄鳝以及豆制品等，以自己的手掌的面积大小（除去手指面积），以小拇指的厚度来粗略估计，中、晚餐每餐相加满一手掌。鸡皮、鸭皮、动物内脏、肥肉、鱼子、蟹黄等尽量少吃或不吃。喝汤时要将汤上的油去除后再喝。新鲜水果含有丰富的维生素、果胶及矿物质，糖尿病患者每天可吃一个水果，如中等大苹果一只、稍大的梨一只、橘子一只、
25、大支香蕉半只等，当中任选一种。宜在两餐之间或睡前食用。饥饿往往是糖尿病的一种症状，随着病情好转饥饿感会减轻。如在饮食治疗中感到饥饿难受，可适当吃一些低热量、高容积的蔬菜，如黄瓜、西红柿（非圣女果）、青菜、芹菜等。含糖饮料尽量少吃，酒类(如啤酒、葡萄酒、黄酒等)应尽量少饮酒，忌空腹饮酒。坚决戒烟。煎炸的食物脂肪含量高，有难以确切计算其热量，糖尿病患者尽量不吃。甜味剂的应选择糖精、甜叶菊、阿斯巴甜等。,运动疗法,糖尿病患者外出运动时，携带糖尿病保健卡 运动服装要宽松 随身携带糖果和饼干,如运动前血糖低5.66.7mmol/L，应先加餐。 渐渐增加运动量和延长活动时间 ,如血糖高于16.8mmol/
26、L，不要运动。运动方式：根据病人的意愿选择乐于接受、容易坚持的 -其中以步行的应用最广。运动时间：宜在饭后1小时左右进行，禁晨起空腹外出运动。运动强度：以中等运动强度：脉搏=（170-年龄），每次持续2045分钟。 运动频率：每周不少于5次。日常生活中的运动：步行或骑自行车上下班；上楼低于6层不乘电梯，改行楼梯 高血压者：不举重屏气；视网膜病变者：不举重，不潜水，头不低于腰；周围神经病变：避免过度伸展，不负重，应注意间歇。最好在运动前、中、后自我监测血糖 对于病情控制不佳的患者（特别是较为严重的1型糖尿患者）以及有急性并发症者最好暂时不要进行运动,定期监测血糖,监测的频率：视病情变化及患者的经济情况而定。如家里能备用一个血糖仪，那就更方便了。可以每周测2次或者更勤一些，便于掌握自己的血糖情况。也可以到就近的医院去化验，血糖不太稳定或在调整用药时，越勤越好。当血糖趋于稳定之后，可以适当延长间隔时间，但至少每2周到一个月一次。总之，要对自己的血糖情况做到“心中有数”。空腹血糖很重要，餐后血糖也很重要。每隔23个月测糖化血红蛋白：这能反应出患者的近23个月血糖控制情况的总体水平。切忌以身体的感受来判断血糖的高低。,感谢您的关注!,20150901,
