华东师范大学 研究生国际 组织 实习 申请表 姓名 性别 民族 国内导师 出生日期 学号 所在院系 专业 培养类别 博士研究生 硕士研究生 应届本科生 实 习地点 实习部 门 实 习 岗 位 实习 时间 手机号码 电子邮箱 家庭成员 信息 家庭 成员 姓名 联系电话 工作单位 父亲 母亲 配偶 访学、留学及 国外实习经历（请注明国家、学校以及资助方式） 外语水平 （参加各种外语能力考试的名称、时间、成绩 ） 求学经历 （从大学填起，如无可不填） 阶段 起止时间 学校名称 专业 本科 硕士 博士 读书期间奖惩情况 已有的科研成果和发表的论文 个 人优势 导师意见 是否同意推荐： （请在相应方括号内打勾） 是 ； 否 推荐意见： 导师签字： 时间： 辅导员及院系党委意见 是否同意推荐： 是 否 请就申请人的思想品德、身心健康是否适合出 国留学填写推荐意见。 辅导员签字： 党委负责人签字（加盖公章）： 院系意见 是否同意推荐： （请在相应方括号内打勾） 是 ； 否 负责人签名： 所在院系：（加盖单位公章） 时间： 年 月 日 申请人签名： 填表时间： 年 月 日
