家 居 与工业设计学院 假期 实验室使用申请表 （学生用表） 申请人 姓名 所在学院 家居与工业设计学院 学号 联系电话 指导教师 姓名 联系电话 科研项目及 实验内容 （ *必填） 使用实验室 使用时间 使用设备 否 是，设备： 借用工具 否 是，工具： 是否开通门禁 否 是 一卡通号 _ 学 生 承 诺 1.遵守南京林业大学实验室规则、南京林业大学学生实验室守则、南京林业大学实验室安全制度； 2.服从实验室工作人员 管理； 3.正确使用实验室设备及仪器，保证实验室设备及仪器安全； 4.按时进出实验室，保持实验室整洁并做好卫生工作； 5.假期做实验，保持 2 人在实验室，以防安全事故； 6.实验室使用期间，本人所有的安全责任及实验室安全责任由本人及导师共同承担。 签名： 年 月 日 指 导 教 师 承 诺 1.对学生进行安全教育； 2.对学生进行实验方案指导，配合实验室工作人员做好仪器、设备操作指导； 3.督促学生按时完成实验项目； 4.承担学生的人身安全、实验室的安全责任； 5.非工作日 ，学 生使用实验室，指导教师必须在场。 6.实验室门禁卡不得借予他人使用，一经发现取消门禁资格 。 签名： 年 月 日 实验室负责人审批 注： 1、 本表一式 三 份：指导老师、实验室负责教师 、实验中心 各执一份存档。
