编号： 金华市在职职工住院医疗互助保障金给付申请表 申请人姓名 性别 单 位 身份证号码 联系电话 开 户 银 行 户 名 开户银行账号 就诊医院 住院原因 或特殊病种 医 疗 费 收 据 张 数 住院时间或 特病门诊时间 年 月 日 - 年 月 日 是否异地报销 是 否 参保地 申请人签名： 代 办 人 签 名： 身份证号码： 联系电话： 参保单位工会意见 （盖章） 经办人： 年 月 日 申请时应附材料 1、本申请表一式一份。住院费用分次填报。 2、申请人 身份证 和银行卡（或存折） 复印件。 3、医疗机构出院记录 原件 。特殊病种门诊的提供特病专用病历本原件和复印件。 4、 收费票据 原件（或 医保部门医疗费用报销结算表 ）。 如 收费票据 原件确需在其他部门报销，提供报销部门签具意见并盖章后的复印件 。 5、住院收费票据显示的工作单位与实际参保单位不一致时，参保职工社保由单位交纳的，另需提供社会保险个人信息查询凭证，其他情形则提供银行工资流水清单。
