临床药师培训基地学员申请表.doc

临床药师培训基地学员申请表 申请人姓名 原工作单位 申请单位 学科、专业 填表时间 临床药师培训基地学员申请表 姓名 性别 民族 出生 年月 身份 证号 技术 职称 行政职务 单位通讯地址 邮编 最后 学历 毕业时间 毕业院校 专业 学位 联系电话 电子信箱 现从事专业 培训专业 掌握何种外语 熟练程度 工作简历 起止年月 单 位 主要论文 / 科研情况 本人专业水平 从事临床药学工作经历 具体专业方向及本人拟进修何种专业 选送单位意见 同意 （盖章） 年 月 日 上级行政部门审核意见 同意 （盖章） 年 月 日 接收部门意见 （盖章） 年 月 日