1、病案讨论 CASE DISCUSSION,病史汇报,任明中,男,61岁因“摔跌伤致意识不清4+小时”入院,病史汇报,患者因不慎摔跌倒入院,受伤当时神志清楚,诉头痛,持续性,程度较剧烈,伴有呕吐数次,此后病情逐渐加重,反应变差,大声呼唤或者疼痛刺激有发声,无气促、呼吸困难,无肢体抽搐,无大小便失禁,被急诊送至我院。追问病史:患者入院前有呕咖啡色样胃内容物,病史汇报,既往有高血压病史糖尿病病史2年,有糖尿病足病史曾因“心功能不全 慢性肾功能不全”住院治疗,好转出院。不规律服用降糖、降压药,血压、血糖控制不良,体格检查,体温36.8 脉搏96次/分 呼吸18次/分 血压169/78mmHg 神志昏睡
2、-浅昏迷,GCS=1+2+5=8分瞳孔等大等圆,约2MM,对光反射迟钝。右下肺呼吸音稍低,啰音不明显,腹壁反射、腱反射正常,巴彬斯基征阳性、脑膜刺激征阴性。四肢肌力无法检查,辅助检查,急诊查头颅CT检查提示:右侧额颞叶斑片状混杂密度影,左额颞顶小斑片状高密度影,右侧脑室受压,右额部薄层硬膜下血肿,左枕骨线样骨折。急诊胸部CT提示:肺部感染及双侧胸腔积液.,入院诊断:,一.重型颅脑损伤:1.右侧额颞叶脑挫裂伤;2.左额颞顶脑挫裂伤;3.右额部硬膜下血肿;4.左枕骨骨折;二.肺部感染;三.肋骨骨折;四.高血压病3级极高危组;五.糖尿病 糖尿病足;六.慢性肾功不全;七.心功能不全。,Assistan
3、tExamination:,血常规:白细胞计数:13.61109/L;中性粒细胞百分率:90.80%;红细胞计数:2.791012/L;血红蛋白:79.00g/l;肾功:尿素(酶法):8.60mmol/L;肌酐(酶法):107umol/L;肝功、电解质未见确切异常。:0.69ng/ml糖化血红蛋白:6.6%,痰培养:,诊疗经过:,入我院神经外科后完善相关辅助检查,考虑目前无开颅手术指征,予对症支持治疗,入院后8小时左右出现血氧饱和度下降,双侧瞳孔等大,对光反射极弱,麻醉科会诊气管插管,后行头颅胸部CT检查,并在检查结束后送至治疗。,诊疗经过:,转入后予以呼吸机辅助呼吸,抗感染、镇静、镇痛、止血
4、、脱水降颅内压、营养脑神经、维持电解质及内环境稳定对症等支持治疗。患者住院时间长于2015-12-29行气管切开,期间间断试停呼吸机均失败。期间患者管喂后返流频繁,予以促胃肠蠕动、安置鼻肠管等治疗。,病情变化:,经过治疗后:患者意识恢复良好,可遵嘱简单活动,肌力差。但患者仍反复反流。患者病情明显好转,经神经外科及我可综合评估后于1月23日转回神经外科治疗。,病情变化:,2月2日出现呕吐咖啡色胃内容物,反流误吸,血氧饱和度不能维持,经过抢救后转入我科继续抢救治疗。,诊疗经过,患者再次收入我科后,反复试停呼吸机失败,反复痰培养提示:肺炎克雷伯菌。尿培养查见光滑假丝酵母菌,真菌感染,深静脉置管出培养
5、:白假丝酵母菌+;查PCT:3.0ng/ml,予以抗真菌治疗,患者神志逐渐下降,肝肾肺功能逐渐衰竭、血压不能维持,予4月3日呼吸心跳骤停,抢救无效死亡。,期间问题,住院期间,患者病情一度好转,意识清醒,但患者处于气管切开状态,医护人员及家属不能与之密切沟通,患者情绪烦躁,长期镇静患者易出现药物耐受。住院期间,患者反复出现反流,安置鼻胃、鼻肠管效果均差。,期间问题,患者病情一度好转,但一直不能脱离呼吸机感染控制难度大,反复感染,抗生素选择愈发高级。肝肾肺功能日益受损。最终死亡。,患者病程中使用镇静、镇痛药情况:,镇静药物使用情况对比,镇静药物使用情况对比,总结,患者在使用镇静药物过程中,丙泊酚、咪达唑仑药物剂量不断加大,且联合用药剂量仍不断增大,患者出现了药物耐受性,右美托咪定过程中,患者呈自然睡眠状态,镇静效果确切,无蓄积及宿醉效应,且镇静时可唤醒,兼具镇痛,药物代谢后患者意识恢复快。,