上海立信会计金融 学院学生体育课 程 保健（免测试） 申请表 姓名 性别 学院 专业 班级 学号 申请项目 请在（ ）在打 “” 1.申请体质健康免测试 （ ） ； 2.申请体育保健 教学 班 （ ） ； 3.申请体育课程跟班保健（ ）； 申 请 原 因 填 表 人： 201 年 月 日 家 长 意 见 家长签字： 201 年 月 日 校医务室意见 请附：上海立信会计学院门诊部疾病证明单 所在学院意见 盖章： 签名： 201 年 月 日 任 课 老 师 意 见 1.同意免测试（ ）； 2.同意免晨跑 （ ） ； 3.需完成保健晨走，次数为 _次； 4.同意 转 入 体育保健教学 班 （ ） ； 任课 老师签 名 ： 201 年 月 日 保 健 课 老 师 意 见 1.同意免测试（ ）； 2.同意免晨跑 （ ） ； 3.需完成保健晨走，次数为 _次； 保健课 老师签 名 ： 201 年 月 日 说明： 1. 全部手续完成后，该表交 给 最后所在体育班 任课老师 。 2. 凭医院证明到校医务室开上海立信会计学院门诊部疾病证明单， 医院证明 必须 是 区 县级医院以上 的有效证明。
