1、临床诊断试剂新增或更换申请表 *申请科室： *申请日期： *项目名称 *试剂名称 品牌 *进口 /国产 *试剂包装 诊断方法 *试剂价格 估计月使用量 *对应收费项目名称及代码 *收费价格 *折合每测试试剂成本价格 *在国际 国内 上海 该试剂技术有临床应用 *在国内 上海 主要使用医院名称 *替换试剂名称 *品牌 *诊断方法 *折合每测试试剂成本价格 *收费价格 *建议供货单位 *联系人 /手机电话 配 套检测设备 是否投放 是 否 配套检测设备名称、品牌、市场供应价 申请表应附以下附件： 1） 该 试剂 在国际、国内及上海医疗单位使用的情况说明和介绍，该 试剂 技术应用需要配套的设备名称和
2、人员技术准入资质要求等情况说明。 若该 试剂 及技术在我院开展使用属于全国或上海地区首次的，则需提交该 试剂 详细的技术资料、国外临床使用报告，以及质控规范要求。 2） 该 试剂 彩色技术说明书及相关材料。 3） 该 试剂 的医疗器械注册证、生产单位的生产许可证、供应商的医疗器械经营许可证和营业执照。 *申请目的意义及使用效益分析 （若是替换试剂请与已有 产品进行优缺点比较）： *申请人签名： *申请人联系方式 ： 科室行政主任意见： *申请使用 该 试剂是为了开展新技术 /改善提高技术，经科室讨论同意使用。 *签名： 日期 以上 内容由申请科室负责填写 医务处 预审 意见： 1、 若 该 试
3、剂 属于全国或上海地区首次使用的，已向市卫计委医政处提出申请，并已经 审批通过 /未通过 。 2、 *申请科室提出使用的依据是否合理：合理 /不合理 3、 *该 试剂预审 通过 /不通过 。 4、 其他审核意见： *签名： 日期 财务处 预审 意见： 1、 *经审核确认 该 项目 医保支付 /不支付 ，限定 检测 范围： 2、 *经核准 该 项目 医院 向患者的收费单价： 3、 其他审核意见： *签名： 日期 医院装备耗材试剂委员会秘书预审意见： 1、 *该 试剂 有 /无 医疗器械注册证。 2、 *该 试剂 属于进口 /国产 ，若是国产的 有 /无 生产单位的生产许可证。 3、 *代理供应商
4、的营业执照 有 /无 、医疗器械经营许可证 有 /无 。 4、 *该 申请的同类 试剂 一年内医院内部有 /无 招标。 5、 其他审核意见： *签名： 日期 *经医院装备耗材试剂委员会 年 月 日 开会讨论意见： 同意使用 不同意使用 其他 *医院装备耗材试剂委员会主任签名： 日期： 说明： 1、 此表内所有打“ *”的内容必须填写。 2、 申请科室负责收集申请 试剂 的相关资料，作为申请表的附件一起递交给医务处。 3、 各级行政部门审核时有疑问可直接与科室申请人联系，若审核不同意，请直接通知申请科室，若审核通过则处长签名后负责转交给下一个行政部门。 4、 装备耗材试剂委员会秘书 审核通过后，负责在每年的 4 月 15 日和 10 月 15 日前将申请表汇总，并组织医院装备耗材试剂委员会一年二次（ 5 月中旬、 11 月中旬）会议， 在听取申请科室说明后进行综合评估讨论、票决，大于 2/3 票数为通过，并由医院装备耗材试剂委员会主任签字。按会议决议确定采购方式，由采购处负责具体采购操作。 医院装备耗材试剂委员会 2015 年版
