1、青浦区 环境保护局建设项目环境影响评价审批申请表 项目名称 联系人 建设性质 新建 改建 扩建 变更 联系电话 建设地点 区 街道 /乡镇 路 工业区 周边保护区 饮用水水源一级保护区 饮用水水源二级保护区 准水源保护区 其他 审批性质 审批制 核准制（核准机关 ） 备案制 建设单位 单位性质 合资 独资 国有 集体 民营 股份制 通讯地址 建设内容 设计能力 t/a 或 kw/h 行业类别 总投资 万元 环保投资 万元 占地面积 m2 建筑面积 m2 排水方式 污水厂 纳管，末端无污水厂 地表水 委托处理 排放量 t/a 有无重金属 /类金属排放 类别 汞 镉 铬 砷 铅 镍 其他： 排放去
2、向 大气 水 大气 水 大气 水 大气 水 大气 水 大气 水 大气 水 排放量 Kg/a 环评形式 报告书 报告表 评价机构 环评经费 万元 建设项目申报材料 调整变更项目申报材料 延续项目申报材料 必须提交的材料： 环评审批申请表（含相关承诺（固定格式文本）（原件） 环评全本（报批稿） 及电子文档（原件） 环评全本（公示稿）、主要环境影响和对策措施，及电子文档；删除内容说明报告；主动公开证明材料。（原件） 建设项目环评审批基础信息表电子 文档（ Excel格式） 营业执照或法人证书或企业名称预先核准通知书或个人身份证明材料，组织机构代码证 （复印件） 如涉及相关内容， 必须 提交的材料：
3、总量来源证明 。 （原件） 公众参与情况说明（包括公众意见采纳情况说明）及电子文档（原件） 公众参与情况说明全本（公示稿）及电子文档（原件）；删除内容说明报告；主动公开证明材料（原件） 申请方认为可以有利于证明项目相关情况的其他材料 ： 项目环评审批权限情况的说明。（原件） 项目相关房地产权属关系情况的说明。（原件） 必须提交的材料： 环评审批申请表（含相关承诺（固定格式文本）（原件） 调整变更情况说明（原件）； 重新申报的环评文件及电子文档（原件） 环评文件全本（公示稿）、主要环境影响和对策措施，及电子文档；删除内容说明报告；主动公开证明材料。（原件） 营业执照或法人证书或企业名称预先核准通
4、知书或个人身份证明材料，组织机构代码证。（复印件） 如涉及相关内容，必须提交的材料： 总量来源证明。（原件） 公众参与情况说明（包括公众意见采纳情况说明）及电子文档（原件） 公众参与情况说明全本（公示稿）及电子文档（原件）；删除内容说明报告；主动公开证明材料（原件） 必须提交的材料： 环评审批申请表（含相关承诺（固定格式文本）（原件） 环评文件重新审核的申请函（原件）； 原环评文件及电子文档。（原件） 原环境影响报告书 /表全本（公示稿）及电子文档；删除内容说明报告； 营业执照或法人证书或企业名称预先核准通知书或个人身份证明材料，组织机构代码证。（复印件） 委托环评 单位编写的“有无重大变化的
5、情况说明”。（加盖建设单位和环评单位公章的原件及电子文档）； 许可决定送达方式 邮寄 自行领取 其他送达方式： 备注：本表须递交一式两份（原件）；国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。 青浦 环保局制 2018-2（注：本表含环评审批申请承诺一份，请正反面打印 并盖章 ） 建设单位提交环评审批申请的 承诺 青浦区 环境保护局 : 根据国家及本市法规及规定， _（建设单位或自然人名称）向你单位申报 _（建设项目环评文件名称）审批申请， 现 就相关事项承诺如下： 1、我单位 /我拟在 _（建设项目地址）开发建设本项目。我单位 /我承诺将遵守国家及本市法律法规，合法地开展本项目的建设和运行。如本项目
6、获得环评批准后，后续因为未能获得其他部门行政许可而导致项目未能实施的，我单位 /我自行承担责任；本项目环评获得批准后，项目方可开工建设。 2、如本项目后续 发生变化导致环评审批权限 变更或发生重大变动需重新报批环评的，我单位 /我将按规定向具有审批 权限 的环保部门重新报批环评文件。 3、我单位 /我所提交的环评文件是我单位 /我对该项目环保工作的承诺。我单位 /我将严格按照国家及本市的环保法律法规标准和技术规范开展项目建设和运行，按规定落实环评文件及环评批复要求各项环保措施，确保项目建设和运行的合规性。 特此确认，本次提交项目环评审批申请以及所附文件和材料均为真实的，上述承诺亦是我单位 /我真实意思的表达。我单位 /我对所提交材料和承诺的真实性负责，并承担内容不实之后果。 申请人： （建设单位盖章或自然人签字） 时间： 年 月 日
