1、兽医 师执业 注册 申请 表 执业兽医师 资格证书编号 姓名 性别 照片 身份证号 毕业院校 所学专业 学历 健康状况 手机号码 家庭住址 执业范围 执业机构 执业机构 类别 执业机构 注册地址 执业机构法人 法人联系电话 邮编 执业机构电话 本人承诺 1. 本表所填写的信息必须真实、有效 。 2. 经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注册地点和注册执业范围内从事 相关活动。 3. 经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。 4. 执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械 ， 使用规范的处方笺、病历册，不得伪
2、造诊断结果，出具虚假证明文件。 5. 执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照国家规定立即向 有关部门 报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散 。 6. 执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德 。 7. 执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。 8. 执业兽医 变更受聘的动物诊疗机构 须 重新办理注册。 9. 执业兽医应当于每年 3 月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告 。 签名： 年 月 日 注册部门审批意见 （盖章） 年 月 日 填表说明： 1. 本表 除 注册部门审批意见 外，全部由 申请人 本人填写 ； 2. 姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3. 执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4. 执业机构应填写单位全称。 5. 执业机构类别分为动物饲养场、动物医院、动物诊 所、兽药经营企业、兽药生产企业、饲料生产企业、其他。 6. 执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7. 提交该 表时应同时提交下列材料： （ 1）执业兽医师资格 证书和复印件； （ 2） 医疗机构出具的健康体检证明； （ 3） 身份证明原件和复印件； （ 4） 相关机构聘用证 明和复印件， 申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人）的，提供动物诊疗许可证复印件。
