1、老年人用药,一、老年人生理特点及用药特殊性,指年龄超过65岁的人老年人常患多种疾病，并且往往多个脏器同时有病变，且为慢性病用药机会、种类老年人生理生化功能减退，自稳机制下降对药物的处置、反应性改变,老年人生理生化功能的改变1、神经系统结构与功能的改变，大脑重量减轻20%25%，皮质和脑回萎缩，神经元减少，中枢神经元递质合成减少,一、老年人生理特点及用药特殊性,2、心血管系统改变心肌收缩力减弱，心脏收缩期延长，使心肌耗氧和所需能量增加，对应激适应性下降。老年人心肌对钙离子的摄取，储存能力低，心肌舒张顺应性下降，血管弹性减弱，血管壁增厚，阻力上升，血流速度减慢，为维持脑血流量不变，肝肾血流减少。,
2、2、心血管系统改变老年人心脏受体数量减少，对受体激动药、阻滞药反应性降低，但对受体阻断药敏感性提高，压力感受器敏感性下降，应用血管扩张药易产生体位性低血压。,3、呼吸系统功能减退肺活量减少，残气量增加，动脉血氧分压降低4、消化系统功能减退肠平滑肌张力下降便秘 5、肝血流量下降肝药酶活性及数量下降，对酶诱导反应性减弱,6、肾血流量下降肾小球滤过率、主动分泌及重吸收功能降低，肌酐清除率下降7、性腺功能降低，激素受体数量减少而对促甲状腺素、生长激素、糖皮质激素等的敏感性改变，老年人对葡萄糖和胰岛素的耐受力下降8、胸腺退变和萎缩，免疫球蛋白下降,老年人易有严重反应的药物,二、 老年人药动学、药效学特点
3、,（一）吸收：1）胃酸分泌减少影响弱酸弱碱性药物的吸收，如：巴比妥类 四环素因溶解度降低减少吸收酸性环境中不稳定的药物吸收增加2）胃肠粘膜吸收面积减少30%，肠内液体量减少（难溶性药物）如：地高辛、甲苯磺丁脲、氨苄西林吸收减慢,药动学特点,（一）吸收：3）胃肠蠕动慢，增加了吸收时间，且首关效应减弱，口服吸收有所增加，也易发生不良反应。4）肠道血流量、肝血流量减少5）主动吸收的药物因酶、蛋白的减少而吸收减少6）肌肉注射、皮下注射则吸收变慢老年人局部循环差、肌肉萎缩、血流减少,药动学特点,（二）分布机体组织成分变化2075岁间，总体液和细胞外液与体重的比例分别减少15%20%和35%40%（男性稍
4、低于女性） 水溶性药物（吗啡、奎宁、哌替啶），分布容积小，C血高脂肪组织增加 脂溶性药物（氯氮卓、地西泮），分布容积大，脂溶性药物更易分布到周围脂肪组织，t1/2变长，药理效应持久，可能增加不良反应。,（二）分布机体组织成分变化蛋白结合率下降，白蛋白降低较为显著（营养较差或病情严重时更甚）游离药物增加，联用几种蛋白结合率高的药物要减量。如：苯妥英钠、地西泮、华法林、水杨酸盐、氯丙嗪、甲苯磺丁脲,（三）代谢:老年人的肝脏比年轻人减轻15%，肝细胞数量减少，肝血流量下降、肝微粒体酶活性降低。代谢分解及解毒能力明显降低，容易受到药物的损害 对肝提取率高，且首关效应显著的药物，F显著提高,肝微粒体药酶
5、活性降低，消除半衰期延长的药物有：利多卡因、苯巴比妥、咖啡因、普奈洛尔、哌唑嗪、氯丙嗪、哌替啶、阿司匹林、保泰松等如：70老年人长期服用普萘洛尔Css可为 40岁者的4倍,注意：有些肝药酶，在老年人体内活性并不降低，如：乙醇脱氢酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸转移酶老年人对肝药酶诱导剂不敏感，较少发生耐受性，提高药量来提高疗效不可取。,（四）排泄：生理性肾衰。主要由肾脏排泄的药物要根据肌酐清除率来减量。肾小球率过滤、主动分泌、重吸收功能均减低排泄能力老年人使用经肾排泄的常量药物易蓄积中毒,（四）排泄：老年人应慎用的药物：地高辛、氨基苷类抗生素、苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺类、普萘洛尔、阿司匹林
6、、口服降糖药、锂盐等（主要经肾排泄）。老年人应避免使用的药物解热镇痛药中的非那西丁、中药朱砂（含汞）、关木通中的马兜铃酸（对肾损害很大）,心血管系统：降压药易引起直立性低血压。对利尿药、降压药的敏感性增加；对肝素、口服抗凝血药非常敏感神经系统：中枢兴奋药作用减弱，中枢抑制药作用增强（巴比妥、吗啡、地西泮、利血平、氯丙嗪、抗组胺药、皮质激素）内分泌：更年期后适量补充性激素，过量易癌变,老年人的药效学特点,三、老年患者用药的基本原则,（一）选药合理选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物；可用可不用的药最好不用；小剂量；不要长期应用补益中药和保健品。,（二）合适的剂型、恰当的剂量剂量
7、：1/5，1/4，2/3，3/4成人剂量剂量调整系数=1/F（Kf-1）+1 Kf=病人的肌酐清除率/120 F：原形药物经肾排泄百分率肾病患者给药量=正常人剂量/剂量调整系数,（三）掌握用药最佳时间饭后：对消化道有刺激性作用的。饭前：健胃药，利胆药，抗酸药，胃肠解痉药，驱肠虫药，盐类泻药。昼夜节律：胰岛素上午10点；皮质激素：控制后隔日上午6-8点一次给与2日量。（四）控制嗜好与饮食吸烟，饮酒。盐，糖，钾盐。（五）提高依从性,四、老年人疾病的特点,（一）老年人易患的疾病1根据大量流行病学调查发现在城市老年人主要疾病依次为：高血压病、冠心病、高脂血症、慢性支气管炎、脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等
8、；在农村，则以慢性支气管炎、肺气肿及慢性胃炎居多。,2根据住院老年人病种分析心血管疾病：其中冠心病占心血管病的4965 ，高血压病占43 52；呼吸系统疾病：其中慢性支气管炎占43 55；消化系统疾病：其中慢性胃炎占1133，溃疡病占1526；其他：高脂血症、糖尿病、颈椎病、骨质增生、老年性白内障及脑血管意外等都较多见。,（一）老年人易患的疾病3、导致老年人死亡的主要疾病有：按系统分，以心血管疾病、脑血管疾病。恶性肿瘤及呼吸系统疾病居前4位；按单个疾病分，则以恶性肿瘤占第一位，此外，致死较多的有冠心病、肺心病、脑血栓形成及脑出血等。,（二）老年人患病的特点1起病隐袭，症状多变 老年人对各种致病
9、因素的抵抗力及对环境的适应能力均减弱，容易发病。老年人反应性低下，对冷热、疼痛反应性差，体温调节能力低，故自觉症状常较轻微，临床表现常不典型。如：老年人肺炎可无寒战高热，咳嗽轻微，白细胞不升高等。,（二）老年人患病的特点1起病隐袭，症状多变 老年人甲状腺机能亢进时，对如多动、怕热、出汗、眼球突出和甲状腺肿大等典型症状不如青年患者明显。老年人感觉减退，急性心肌梗死时可无疼痛，泌尿道感染时的尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状不明显，容易造成漏诊和误诊。,2病情进展，容易凶险 老年人各种器官功能减退，机体适应能力低下，一旦发病，病情常迅速恶化。如：老年人溃疡病，平时无明显胃肠道症状，直至发生消化道大出血
10、才就诊，常已并发出血性休克和肾功能衰竭，病情迅速恶化。如：老年心肌梗死起病时仅感疲倦无力、出汗、胸闷，但很快出现心力衰竭、休克、严重心律失常甚至猝死。,（二）老年人患病的特点,3多种疾病，集于一身 老年患者一人多病的现象极为常见。一种是多系统同时患有疾病，如：有的老年人有高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、胆石症等多种疾病于一身，累及多个系统；另一种是同一脏器、同一系统发生多种疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存在，增加诊断和治疗上的困难。,4意识障碍，诊断困难 老年患者，几乎不论患何种疾病，均容易出现嗜睡、昏厥、昏迷、躁动或精神错乱等意识障碍和精神症状意识障碍可能与老年人脑动脉硬化
11、、血压波动、电解质紊乱及感染中毒等有关，使老年人疾病的早期诊断增加困难。,5此伏彼起，并发症多 主要有：肺炎，肺炎在老年人的死亡原因中占35，故有“终末肺炎”之称；失水和电解质失调；血栓和栓塞症；多脏器衰竭，一旦受到感染或严重疾病，可顺次发生心、脑、肾、肺两个或两个以上脏器的衰竭；出血倾向、褥疮等,五、老年人常用药物的不良反应,老年人因用药不当而引起ADR，其发生率为1520，且药物反应比较严重。下面几点尤应注意：1抗感染药： 1）青霉素经肾消除，老年人肾功能减退使其血药浓度增高，易出现精神-神经症状，全身应用大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病），监测肌酐清除率,五、老年人常用药物
12、的不良反应,1抗感染药： 2）头孢菌素类抑制肠道菌群产生VK，具有潜在的致出血作用与华法林、阿司匹林等抗凝血药合用时，密切监测凝血酶原时间的变化,1抗感染药：3）氨基糖苷类避免与其他耳、肾毒性药物联合使用庆大霉素、卡那霉素与利尿剂合用：可加重耳毒性反应，可致耳聋，还可使肾脏受损一日一次给药，以增效减毒，当治疗超过一周时，需根据血药浓度调整剂量,1抗感染药：4）喹诺酮类在老年人脑脊液中浓度较高，肾清除能力减低，因此引起精神紊乱或中枢神经系统兴奋等不良反应的发生率升高,1抗感染药：老年人应当避免使用四环素、万古霉素等药物羧苄青霉素、庆大霉素、头孢菌素类、多粘菌素需要减量或适当延长间隔时间。大量长期
13、应用广谱抗生素，可导致肠道菌群失调或真菌感染等严重并发症。,2神经系统用药1）镇静安眠药：老年人反应性降低如：地西泮（安定）、氯氮卓（利眠宁）等，易引起神经系统抑制表现：思睡、四肢无力、神志模糊及讲话不清。长期应用苯二氮卓类药物可引起老年人出现抑郁症应延长给药间隔时间,2神经系统用药2）抗胆碱药可引起老人神志障碍，联合用药增加不良反应如阿托品、苯海索（安坦）和抗抑郁药丙咪嗪等，可使老年前列腺增生的病人抑制排尿括约肌而导致尿潴留。 阿托品亦可诱发或加重老年青光眼，甚至可致盲。,2神经系统用药3）非甾体类抗炎药可引起老人胃肠道和肾脏并发症血容量减少的患者（如脱水、服用利尿药、限盐饮食和心衰者）可出
14、现肾衰竭与利尿药或抗高血压药合用时可减弱疗效，与ACE1合用时一出现高血钾，与抗凝药合用易引起出血,3）非甾体类抗炎药如：阿司匹林、对乙酰氨基酚等，对于发热尤其高热的老年人，可导致大汗淋漓，血压及体温下降，四肢冰冷，极度虚弱甚至发生虚脱。长期服用阿司匹林、吲哚美辛等可导致胃出血，呕吐咖啡色物及黑便。,2神经系统用药4）吗啡老年人易产生蓄积作用可使用口服速释制剂，首剂量要小，逐渐增量癌症，可加大剂量，并辅以其他镇痛药,2神经系统用药5）抗精神失常药吩噻嗪类、丁酰苯类、苯甲酰胺类、三环类合理调整剂量，防止ADR,3心血管系统用药1）抗心律失常药如：胺碘酮可出现室性心动过速。美西律（慢心律）可出现眩
15、晕、低血压、手震颤、心动过缓和传导阻滞。-受体阻滞剂：如普萘洛尔可致心动过缓、心脏停搏，还可诱发哮喘，加重心衰。,3心血管系统用药1）抗心律失常药洋地黄类药物：如：地高辛等强心药可引起室性早搏、传导阻滞及低钾血症等中毒反应治疗充血性心力衰竭老年人肾功减退，应减小维持剂量，黑鱼成人量的1/2，或1/4，TDM,3心血管系统用药2）降压药中枢性降压药易产生体位性低血压、晕厥，慎用，避免同时服用易引起体位性低血压的其他药物，在开始长期治疗前应测量卧位和立位血压胍乙啶、利血平、甲基多巴长期应用易致精神忧郁症。,3心血管系统用药3）抗心绞痛药物如：硝酸甘油可引起头晕、头胀痛、心跳加快，可诱发或加重青光眼
16、；如：硝苯地平（心痛定）可出现面部潮红、心慌、头痛等反应。,3心血管系统用药4）抗凝血药如：华法林可引起颅内出血、自发性出血阿司匹林出血噻氯匹定可逆性白细胞减少症老年人对肝素、口服抗凝药非常敏感,4影响内分泌及代谢用药1）碘及碘化物有可能加重老年人甲亢症状的危险，放射治疗后用抗甲状腺药物能快速降低甲状腺功能，减轻甲亢的多种并发症,4影响内分泌及代谢用药2）胰岛素、口服降糖药如胰岛素、格列齐特等老年人肝肾功能减退、易发生低血糖反应小剂量开始，逐渐递增,5其他利尿剂：如呋噻米（速尿）、氢氯噻嗪可致脱水、水钠代谢紊乱、急性肾功不全、低血钾等不良反应。老年患者同时使用非甾体抗炎药和ACE1有引起少尿性
17、急性肾功能不全的危险抗过敏药如苯海拉明、氯苯那敏（扑尔敏）等可致思睡、头晕、口干等反应。皮质激素类药物：如泼尼松（强的松）、地塞米松等长期应用可致水肿、高血压，易使感染扩散，可诱发溃疡病出血。,维生素及微量元素:维生素A过量可引起中毒，表现为厌食、毛发脱落、易发怒激动等；维生素E过量会产生严重副作用，如静脉血栓形成、头痛及腹泻等；微量元素锌补充过量可致高脂血症及贫血；硒补给过多，可致慢性中毒，引起恶心、呕吐、毛发脱落、指甲异常等。,谢谢！,1.磺胺药造成小儿核黄疸的机理是什么？还有那些药物容易造成小儿核黄疸？应该如何治疗？2.什么药物容易分泌进入乳汁？3.治疗梅毒时需要青霉素发挥较持久的效果，如何利用药物相互作用来做到？并阐明机理 4.影响药物在肝脏生物转化的两大主要因素是什么 5.简述肝药酶诱导剂对用药的影响6.分析：患者，男65岁，因感冒发烧，给予硫酸链霉素，静脉滴注，24万U/d，用药3日，患者出现头晕、耳鸣、听力减退等迹象。这是什么原因引起的，在用药过程中可有不当之处？,剂量调整 调整公式：,剂型：吞咽困难：颗粒剂、口服液或喷雾剂,比例常数K肾外清除速率常数,
