1、病例分享：糖尿病肾病患者行玻璃体切除术麻醉一例,患者，男性，48岁，176cm，70kg主诉：双眼视物不清1年现病史：1年前双眼视物不清就诊于外院，行双眼视网膜光凝治疗，症状无好转。门诊以“双眼糖尿病视网膜病变”收入院。,病例介绍,既往史：15年前发现“2型糖尿病”“高血压病”2年“糖尿病肾病”1年“心脏支架”术后1年,病例介绍,入院体格检查,实验室检查,ECG:窦性心律正常心电图 HR62次/分胸部正位片：1、双肺未见明显异常2、主动脉迂曲，主动脉弓突出伴钙化,辅助检查,7,临床诊断,8,9,对于这样一位患者,各脏器目前功能状况如何？是否需要进一步检查或治疗？与手术麻醉相关的风险如何？,10
2、,入院后出现消化道症状，饮食不佳，餐后2小时血糖26.5mmol/L（入院空腹血糖3.6mmol/L），遂转内科进行血糖调控,Question,思考一：麻醉评估？,Diagram 2,Diagram 2,病情评估1,2型糖尿病 糖尿病周围血管病变，糖尿病周围神经病变，糖尿病足，糖尿病肾病IV期，肾性贫血，低蛋白血症冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压病2级 很高危,13,内科药物治疗比索洛尔 5mg，1/日硝酸地平控释片 30mg，2/日单硝酸山梨酯 20mg，2/日依那普利 10mg，2/日阿托伐他汀 20mg，1/日呋塞米 20mg，2/日特拉唑嗪胶囊 1粒，1/日海昆肾喜胶囊 2粒，3/日,评
3、估结果,ASA III级，心肺功能尚可控制血糖欠佳纠正贫血和低蛋白血症，改善肾功能提高麻醉手术耐受力,Question,思考二：麻醉药物选择,年龄糖尿病 肾病IV期，贫血冠心病、高血压病,16,对循环及血流动力学影响小，依托咪酯选择对肾功能影响小，不宜蓄积，肌松剂选择顺阿曲库铵主要经霍夫曼降解七氟醚维持麻醉，对心血管系统及肝、肾影响小，且作用全面：睡眠、镇痛、肌松,麻醉药物,Question,思考三：麻醉管理？,18,在BIS监测下，以吸入麻醉为主，减少麻醉用药量、避免药物过量及蓄积,脑电双频指数(BIS)监测,19,喉罩的应用,有效：有效通气，不漏气安全：防止和减少反流与误吸微创：气道损伤和
4、全身影响小舒适：气道并发症少和轻,20,麻 醉 实 施,麻醉前准备,麻醉药物设备,诱导期：依托咪酯舒芬太尼顺阿曲库铵 维持期：七氟醚间断顺阿曲库铵、舒芬太尼右美托咪定,常用设备：麻醉机、多参数监护仪、喉罩等,麻醉诱导前准备：,麻醉诱导前准备,心电监测SpO2 98%HR 92次/分RR 15次/分BP 146/82mmHg,23,麻醉实施,麻醉诱导,喉罩置入前：BP 125/72mmHgHR 76次/分,喉罩置入后：BP 128/70mmHgHR 82次/分,术中管理容量管理,参考目标导向液体管理策略，腹腔镜手术术中维持的液体输注量不超过3-5ml/kg.h；患者的脆弱肾脏功能，维持血压在平静
5、状态血压基线水平20%，维持全身氧供需平衡外，严格控制液体输入量必要时应用血管活性药物及正性肌力药物,血流动力学趋势图,27,术前三日空腹血糖：5.0-9.3mmol/L术日晨空腹血糖：5.3mmol/L术中监测血糖：6.0mmol/L、6.6mmol/L,血糖水平,麻醉恢复,维持,手术结束前30min停右美托咪定待自主呼吸恢复，追加1-2ug舒芬太尼，调整呼吸12次/min术毕停七氟醚，给小剂量丙泊酚10-20mg，呼气时顺势拔出喉罩,手术情况,手术名称：左眼白内障超声乳化人工晶状体 植入玻璃体切除术手术时间：2小时30分钟输液量： 600ml,晶体液 400ml胶体液 200ml,30,糖
6、尿病肾病患者的药物选择，以不损害脏器功能为原则。依托咪酯避免血流动力学剧烈波动，顺阿曲库铵主要经霍夫曼降解，维持麻醉选择吸入麻醉剂七氟醚易于调控，同时辅以右美托咪定减少全麻药物用量选择喉罩减少麻醉用药及血流动力学波动血管活性药物的选择应用：去氧肾上腺素、多巴胺等,预后,术后预防感染及术后炎症反应，预防出血及可能的并发症术后7天顺利出院，左眼视力0.02,32,全面细致的术前访视与评估，糖尿病患者应注重评估器官损伤和血糖控制；肾功能不全患者的术前评估应着重心血管和脑血管系统，液体容量和电解质情况。围术期糖尿病治疗的目标包括避免低血糖和严重的高血糖。基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理，制定周密的麻醉方案、娴熟的麻醉操作和细致的麻醉管理。注重改善与保护器官功能，改进术后转归。,糖尿病肾病患者麻醉,细节决定成败、成败关乎安全、安全维系生命,
