1、眼底血管造影,荧光素钠眼底血管造影FFA（Fundus Fluorescein Angiography） 主要反映视网膜血管及灌注情况吲哚青绿眼底血管造影ICGA ( IndoCyanine Green Angipgrophy) 主要反映脉络膜血管及灌注情况,眼底血管造影,应用部位：眼底血管造影剂：荧光素钠或吲哚青绿拍照：非X线或磁共振,将造影剂从肘静脉注入利用特定组合的滤光片和眼底照相机观察并连续拍摄眼底血管中造影剂循行时吸收激光后所发射出的荧光。,静态形态学观察主观检查,动态循环动力学研究客观的科学检查鉴定,基本原理,荧光素可吸收490nm的蓝色激发光后发射出的520nm的黄绿色荧光吲哚青
2、绿吸收795nm的激光后发射出830nm的荧光根据荧光素的吸收和发射光谱的差异作为荧光造影机滤光片选择和组合的依据FFA：500nm的滤光片来分开激发光和发射光 不使用该滤光片的同波长激光用来做无赤光眼底像ICGA: 810nm的滤光片来分开激发光和发射光 不使用该滤光片的同波长激光用来做红外光普通眼底像,眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）,FFA,将荧光素钠作为造影剂从肘静脉注入利用特定组合的滤光片和眼底照相机观察并连续拍摄眼底血管中荧光素循行时吸收激光后所发射出的荧光,FFA,将荧光素钠作为造影剂从肘静脉注入，利用特定组合的滤光片和眼底
3、照相机，观察并连续拍摄眼底血管中荧光素循行时,吸收激光后所发射出的荧光。,FFA,将荧光素钠作为造影剂从肘静脉注入，利用特定组合的滤光片和眼底照相机，观察并连续拍摄眼底血管中荧光素循行时,吸收激光后所发射出的荧光。,FFA,将荧光素钠作为造影剂从肘静脉注入，利用特定组合的滤光片和眼底照相机，观察并连续拍摄眼底血管中荧光素循行时,吸收激光后所发射出的荧光。,FFA,将荧光素钠作为造影剂从肘静脉注入，利用特定组合的滤光片和眼底照相机，观察并连续拍摄眼底血管中荧光素循行时,吸收激光后所发射出的荧光。,FFA,将荧光素钠作为造影剂从肘静脉注入，利用特定组合的滤光片和眼底照相机，观察并连续拍摄眼底血管中
4、荧光素循行时,吸收激光后所发射出的荧光。,FFA,将荧光素钠作为造影剂从肘静脉注入，利用特定组合的滤光片和眼底照相机，观察并连续拍摄眼底血管中荧光素循行时,吸收激光后所发射出的荧光。,荧光素,是大量荧光物质中最富有荧光特性的化合物,某些化合物受光线照射后，吸收辐射光的部分能量，并可发射出不同于原有波长的光线，当照射光停止照射后，被照射的化合物发射的光线在109秒内停止者，称为荧光物质。,过氧化物和酯类化合物发生反应将反应后的能量传递给荧光染料再由染料发出荧光。,传统型荧光灯：低气压的汞蒸气在通电后释放紫外线从而使荧光粉发出可见光的原理发光,荧光素钠,荧光素（C20H12O5）的钠盐形式；是一种
5、染料；,可吸收蓝光；发射出绿光,荧光素钠注射液,肘静脉,滤光片和眼底照相机,500nm滤光片：荧光素钠眼底视网膜血管造影；,488nm（490nm）的蓝光激发荧光素钠发射出520nm的绿光；,注射造影剂前，不使用滤光片，使用490nm激光拍摄无赤光眼底像 脂褐质在蓝光下能发荧光，无需注射染料，是自然发光的，使用滤光片，使用490nm激光 拍摄自发荧光,795nm近红外光激发吲哚青绿发射出835nm的红外光（可见光波长390nm770nm）,810nm滤光片：吲哚青绿眼底脉络膜血管造影,使用830nm的激光获得红外光普通眼底像,眼底照相机：钨丝灯对焦眼底；闪光灯瞬间增加照明至一定强度进行拍摄。,
6、IR-红外成像红外820nm为不可见光, 较低强度的照明, 患者感觉舒适； 可清晰观察黄斑前膜和黄斑囊样水肿。比无赤光图像和眼底彩照更容易观察脉络膜病变；不注射造影剂，更方便随访检查,RF-无赤光影像,自发荧光,眼底自发荧光成像作为一种新型的无创眼底成像技术，能够提供比常规眼底彩照提供更加丰富的视网膜结构和功能的诊断信息，已成为眼科临床和科研必备的诊断工具并日益得到广大临床医生的关注。可用于评估活体RPE细胞的代谢状态；高荧光RPE细胞代谢活动异常增强，脂褐质堆积；低荧光RPE细胞死亡；,脂褐质在蓝光下能发荧光，无需注射染料，是自然发光的，因此称为自发荧光。,白色（亮色）区域提示脂褐质增多，黑
7、色（暗色）区域提示脂褐质缺失。视网膜色素上皮中的脂褐质沉积随年龄增长逐渐增多。,如何解读正常自发荧光眼底像？视乳头无自发荧光物质，呈黑色；视网膜血管呈黑色； 是因为血管内容物吸收现象；中心凹为低荧光区， 与叶黄素分布有关、可以吸收蓝光；旁中心凹呈相对暗区； 是因为脂褐质密度较低，旁中心凹外是脂褐质正常聚集的区域。,慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者眼底彩照（病变后期视网膜下可见多数细小黄白点）和眼底自发荧光图像，自发荧光能提供远比眼底彩照更多信息，反映RPE细胞代谢状态，能够清晰显示活动性病变和陈旧病变。高荧光RPE细胞代谢活动异常增强，脂褐质堆积；低荧光RPE细胞死亡,AF-眼底自发荧光成
8、像,自发荧光增强或减弱（不作考试要求）,导致自发荧光信号增强的原因包括：1.RPE内脂褐质过度聚集， 如Stargardt病、Best病、成人盘状黄斑营养不良、老年黄斑变性；2.位于单层色素上皮前后的高荧光团的出现， 如黄斑水肿、RPE脱离及RPE下积液、陈旧性视网膜内/下出血、 脉络膜痣和黑色素瘤；3.缺乏吸收物质，如叶黄素消耗、移位；4.视乳头玻璃膜疣；5.伪迹。导致自发荧光信号降低的原因包括：1RPE内脂褐质密度降低，如地图样萎缩、视网膜色素变性；2RPE内黑色素增加，如色素上皮增生；3位于色素上皮前的细胞外物质/细胞/液体的吸收。 如视网膜水肿、视网膜内纤维化、激光瘢痕的边界。,常见疾
9、病表现答疑（不作考试要求）,Q：中浆患者黄斑中心凹积液会影响眼底自发荧光吗？A：中浆患者的眼底积液位于视网膜色素上皮上，早期液体聚积可阻挡眼底自发荧光，随着病变进展，液体里存在 一些感光细胞外节脱落下的物质，色素上皮吞噬并消化这些物质，也会造成低自发荧光。 Q：Stargardt病的自发荧光诊断?A：由于Stargardt病在眼底彩照上很难被发现，因此自发荧光在该病的诊断中起到了非常重要的作用。自发荧光的 特征性表现为：高荧光区域表示活动性区域； 低荧光区域为大片的色素上皮萎缩区，视盘旁可见豁免区， 表示此区域无黄色斑点聚积，可保存一定视力。Q：中浆和渗出性老年黄斑变性在眼底自发荧光上如何进行
10、鉴别诊断？A：中浆的自发荧光改变可出现围绕中心凹的高荧光环，老年黄斑变性早期可见玻璃膜疣， 随着病变进展有出血和CNV的形成，可见低荧光区域夹杂高荧光改变。Q：Stargardt病与锥细胞营养不良如何进行眼底自发荧光鉴别诊断？A：要与OCT结合进行鉴别诊断。Stargardt病早期可见IS/OS层的断裂，外从状层以外的视网膜区域有明显变薄。 锥细胞荧光不良主要表现为散在IS/OS断裂，根据色素上皮的萎缩情况可出现低自发荧光区域。,连续拍摄,视频,循环时间,主要参数：,A-RCT：臂-视网膜循环时间；指荧光素从肘前静脉注入后到达视 网膜显影的循环时间。正常值为1015s。,两眼的臂-视网膜循环时
11、间差异：正常情况下两者相差0.20.8s，不超过1s均正常。,RCT：视网膜动脉在盘缘见到荧光起，到某一静脉出现荧光为止的时间，大约为5s.,循环分期：,动脉前期；动脉期；动静脉期；静脉期；静脉后期；,6、视网膜循环分期,动脉前期：视网膜动脉出现荧光前。睫状后短动脉早0.51.5秒动脉期：从动脉开始充盈到静脉开始充盈之前。12秒静脉期：静脉开始充盈到全部充盈或开始衰减。再循环期：首次视网膜循环后的再次循环。后期：视网膜荧光完全消退，约在注射造影剂1015分钟后,黄斑暗区（黄斑拱环）,黄斑区背景荧光淡弱，越接近中心越暗。,颞上异常血管,脉络膜背景荧光,动脉期：动脉充盈,动静脉期：静脉层流,静脉期
12、：静脉充盈,静脉后期：荧光消退,操作技术,肘上静脉慢推稀释荧光素钠或滴10%浓度的荧光素钠做皮肤过敏试验,过敏试验阴性后给予20%荧光素钠快速推注（35ml于45s内注射完毕）,推注开始同时计时并快速摄片（录像30s） 录像以病变部位为主 视盘or（and）黄斑区,静脉充盈后，停止录像，改为选择性拍摄各周围区（9方位） 重点拍有病变的部位。,间隔一段时间，重复拍摄各周围区（9方位），重点拍病变部位。 拍摄时间直到10min。,对部分病变，如中浆，中渗，黄斑囊样水肿等，应在10分钟后， 可每间隔510min拍摄一次病变部位后期荧光，直至30min。,皮肤过敏试验,于前臂内侧皮肤上，滴少许10%荧
13、光素钠， 用无菌针头于该处划痕，5min后看皮肤反应。用稀释的荧光素钠静脉注射。,注意事项服用过抗组胺药物者，过敏试验可能出现假阴性静脉注射后，即使血液中荧光素浓度很低， 亦能观察到荧光，故对A-RCT等判断仍然有一定的影响。,副作用只要制剂纯净，一般患者均可耐受，不发生毒性反应；少数患者有偶尔感觉恶心，嘱其张口呼吸仍可继续检查；个别青年患者心情紧张，迷走神经反射有呕吐，应待缓解后继续造影；常规准备血压计，注射用肾上腺素，抗组胺药。如发生晕厥，应立即停止，让其平卧，内科，急诊科会诊，紧急处理,剂量,血中最佳荧光素浓度为110mg/100ml（10100mg/L，平均50mg/L）血液占体重的6
14、%8%，如50kg体重的人约含有4L的血液 荧光素量平均需200mg，静注荧光素钠约20%游离，其余结合或渗漏至组织间隙 则注射剂量为20020% = 1000mg=1g荧光素钠静脉注射剂量为1020mg/KG儿童或不能静脉注射的成人，了口服荧光素钠 口服为2530mg/KG，配成2%的水溶液或氯化钠溶液 一般于口服后5分钟才在眼底出现荧光，不适合拍摄早期像 但可拍摄5min1h的荧光素造影像,20%荧光素钠,高浓度荧光素钠易发生沉淀如25%浓度,一人一支,1ml荧光素钠+4ml生理盐水=20%的荧光素钠,体内过程（一）分布60%80%的荧光素钠在血液中与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合 20%游
15、离在血中（血液中浓度决定荧光强弱），可被蓝光激发出荧光静脉注射后1min内，荧光素即散布至全身组织，随循环而稀释正常的视网膜和中央神经系统因为有生理屏障，荧光素不会渗漏其余正常组织亦可渗漏而使组织染色，如皮肤，粘膜在注射后呈现黄色（二）代谢注射24h内，皮肤，粘膜呈黄色主要经肝，肾排除，24h48h内尿液呈黄色,据报道：10%的荧光素钠亦可取得较好的造影效果,录像与拍摄,20 50可变，广角可达60，操作前按病变需要调整角度；当广角拍摄还不够包括病变区时，可令患者向病变方向注视并相应的倾斜相机；角度大，拍摄范围广，但放大倍速小；角度小，镜野也小，但放大倍速大，所拍摄影像清晰，细节较好；,拍摄立
16、体像同一视野内，将方向操作柄迅速水平方向移动，向左移拍摄一张，随后向右移动再拍摄一张；所得的两张底片，用软件合成，再用立体镜观察，可见眼底病变的隆起或凹下。,9方位合成图,临床应用,眼球的血管神经分布模式图,正常眼底荧光图像,背景荧光：脉络膜毛细血管内皮细胞间有很多空隙，没有屏障作用，荧光素能迅速外漏充满组织间隙， 最初可见血管充盈的粗略形态，当脉络膜毛细血管充盈后，形成弥漫性背景荧光。 脉络膜大，中血管不渗漏荧光素Bruch膜：位于色素上皮与脉络膜毛细血管之间，脉络膜毛细血管外漏的荧光素可弥漫通过Bruch膜视网膜色素上皮：内含黑色素，或多或少遮挡脉络膜荧光； 色素上皮细胞间有紧密连接（闭锁
17、小带）形成视网膜外屏障； 阻止经Bruch膜弥散过的荧光素钠及血中物质的继续扩散至视网膜。黄斑区：色素上皮细胞密集，色素浓密，外丛状层还有叶黄素，因而使脉络膜荧光减低，成为黄斑暗区,正常眼底荧光图像,视乳头前段的大部分为脉络膜血管供应A动脉前期和动脉早期可见筛板前后毛细血管充盈，形成朦胧的早期荧光B可见由于视乳头表面辐射状毛细血管充盈所显示的荧光C视乳头组织弥漫的荧光染色D视乳头边缘组织的荧光持续存在形成模糊的荧光环,异常荧光图像表现,荧光素血流循环动态异常,强荧光或高荧光,低荧光或弱荧光,荧光素血流循环动态异常,注射部位、速度、注射处的血管粗细、血液粘度与速度、心脏的排血功能，血管管径和阻力
18、，染料浓度与剂量。甲亢和贫血可使染料加速到眼底而红细胞增多症和心排量减低等反之。颈动脉狭窄等,充盈迟缓,充盈缺损,充盈倒置,逆行充盈,充盈缺损 ：视网膜毛细血管无灌注,睫状视网膜动脉与脉络膜血管同时充盈，比视网膜中央动脉早12秒,充盈倒置：视网膜中央动脉先于睫状后动脉充盈的次序颠倒的情况； 可见于青光眼晚期，前部缺血性视神经病变和某些眼底萎缩性疾病。,强荧光 Hyperfluorescence弱荧光 Hyporfluorescence,眼底的异常荧光形态,（窗样缺损）,透见荧光：若色素上皮的色素脱失，脉络膜的荧光在脱失处透出。 特 点：早期可见；整个造影过程，荧光形态无变化； 随脉络膜充盈而出
19、现；随背景荧光增强而增强，消退而减弱。,血-视网膜内屏障:,血管内皮细胞紧密连接+壁内周细胞,血-视网膜外屏障：,RPE间闭锁小带,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,早期出现，造影后期，荧光大小，形状和亮度随之增加。,荧光染料经静脉注射后2分钟到几小时，脉络膜毛细血管渗漏荧光素，使周围组织着色，同时使巩膜着色，从视盘近视弧中见,CRVO的血管壁染色,组织病理改变处，组织损伤修复与已被破坏的组织均可滞留荧光,染料积存与组织着染的区别,染料积存也称池样充盈，指血-视网膜屏障破坏，荧光素经渗漏点聚集在一定空间内，不在早期出现，边界清楚，逐渐增强；典型的疾病如中浆、VKH等。组织着染也称组织染色，是指血-
20、视网膜屏障破坏，荧光素经血管壁弥散于周围组织，缺乏一定的空间形状，如CRVO的血管壁染色，肿瘤组织的染色，CNV的组织染色、巩膜染色。,CME黄斑囊样水肿 （Cystoid Macular Edema）,网膜内染料积存,色素上皮层,染料积存：,荧光素积存,荧光素积存,CRVO：CENTRAL RETINAL ARTERY OCCLUSION,血管壁着染,视网膜中央静脉阻塞(CRVO) 和 视网膜分支静脉阻塞(BRVO),玻璃疣,自发荧光,ICGA,组织着染,毛细血管扩张,毛细血管闭塞,新生血管,动静脉短路,动脉瘤和血管瘤：,血管壁局限性膨胀,造影：壶腹状或纺锤状荧光 充盈，可有渗漏,例如：糖料
21、病视网膜病变,DR,微动脉瘤高荧光 毛细血管渗漏,毛细血管扩张,毛细血管闭塞,新生血管,动静脉短路,动脉瘤和血管瘤：,血管壁局限性膨胀,造影：壶腹状或纺锤状荧光 充盈，可有渗漏,例如：糖料病视网膜病变,视网膜内新生血管视网膜前新生血管视网膜下新生血管,视盘,DRAMDEales病RVO,Eales病：视网膜静脉周围炎， 亦称青年复发性视网膜玻璃体出血,视网膜内新生血管,不渗漏、不出血进展缓慢，检眼镜难以发现FFA可显示，呈发夹环状可进展为视网膜前新生血管,视网膜前新生血管,易出血、渗出易在检眼镜下发现，芽状、网眼状常伴纤维增殖膜，可致TRD（tractionalretinaldetachmen
22、t）FFA常在NPA边缘，静脉早期显影、渗漏,视网膜下新生血管,来自脉络膜血管典型性（神经上皮层下）隐匿性（色素上皮层下）多在后极部，尤其黄斑区早期即可出血、渗出影响视力FFA早期显影并渗漏,BRVO,色素聚集如蝴蝶状,CRVO,出血遮蔽荧光,高血压视网膜病变,玻璃体混浊遮蔽荧光,BRAO,阻塞动脉供应处视网膜水肿呈象限性或扇形乳白色混浊,FFA适应症：,视网膜血管疾病黄斑部疾病视神经乳头疾病眼底肿瘤其他疾病,视网膜血管疾病,视网膜动、静脉阻塞高网、糖网COATS病（外层渗出性视网膜病变）EALES病（视网膜静脉周围炎）视网膜毛细血管瘤视网膜动脉瘤黄斑中心凹旁毛细血管扩张,COATS病（外层渗
23、出性视网膜病变）,无赤光眼底像颞上方栗粒状血管瘤及微血管瘤外围有环形渗出,13：可见出血遮挡荧光毛细血管及微血管瘤显影,16：大小血管瘤及大量不规则扩张的毛细血管显影,20：瘤体荧光渗漏着染，出血仍为弱荧光,EALES病（视网膜静脉周围炎）,受累静脉多表现曲张，亦有不规则变细管壁有荧光素渗漏和组织染色可见微血管瘤与毛细血管扩张及渗漏可见不同程度的毛细血管无灌注晚期在无灌注区边缘可见微血管瘤，动静脉短路和新生血管造影过程中有明显渗漏黄斑受累者可出现黄斑区斑点状渗漏长期黄斑水肿可见花瓣状荧光素积存,黄斑中心凹毛细血管扩张,可见于影响微循环的全身及眼底病，如糖尿病，颈动脉阻塞，视网膜分支静脉阻塞及先
24、天性视网膜发育异常等病未发现全身或眼底的其他表现者称为特发性黄斑中心凹旁毛细血管扩张症。,黄斑部疾病,中浆病、中渗病（特发性CNV）玻璃疣、AMD、CME黄斑裂孔、黄斑缺损、黄斑前膜Stargardt病、眼底黄色斑点症、病理性近视先天性视乳头小凹视锥细胞营养不良卵黄状黄斑营养不良,视神经疾病,视盘玻璃膜疣视盘炎视盘血管炎视乳头水肿前部缺血性视神经病变,视乳头水肿,视乳头上毛细血管扩张血管隆起边缘外至视网膜上荧光素造影早期可见毛细血管扩张，渗透增加，荧光增强视乳头边缘及附近视网膜着染，使得视乳头边界模糊,眼底肿瘤,脉络膜痣脉络膜黑色素瘤脉络膜转移癌脉络膜血管瘤脉络膜骨瘤视网膜母细胞瘤视网膜色素上皮错构瘤,视网膜血管瘤,视网膜和视网膜色素上皮联合错构瘤,其他,脉络膜破裂血管样条纹光凝斑视网膜色素变性急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变匍行性脉络膜病变外伤性血管性视网膜病变,吲哚青绿脉络膜血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）,用于观察脉络膜疾病老年性黄斑变性、视网膜下新生血管脉络膜肿瘤、中浆病等,
