1、1附件农民合作社省级示范社扶持资金申报书（ 年度）农民合作社全称：申报内容：通讯地址：邮政编码：联系电话：法定代表人：市级农业主管部门： 市级财政主管部门：通讯地址： 通讯地址：邮政编码： 邮政编码：联系电话： 联系电话：联 系 人： 联 系 人：填制日期：江西省农业厅、财政厅制2注 意 事 项1、所有条（栏）目均不得删减、合并、漏填。2、“法定代表人身份” 指其在本合作社之外所从事的 职业或职务，如农技中心主任、农技推广员、公司企业管理人员、个体工商户、农民（含农民所办企业代表）等。3、“相关 单 位” 包括与 实施项目有关的科研教学 单位、农资企业等单位和组织。4、“任 务内容 ”要细化，
2、明确分 项金额。5、“收款 单 位” 应写本合作社在 银行所开 户头的全称；“开户银行” 应写 “银行 市县（区）分行（支行）营业部（分理处）”；“账 号”数字间一般没有空格或横杠。期间账户变更，应及时告知。3一、任务计划（一）本组织生产经营服务中最迫切需要解决的困难（二）年度目标与预期效益（三）任务内容及分项金额（四）时间进度（五）涉及的相关单位（包括与实施项目有关的基层单位、科研院校、农资生产经营企业以及本组织所属独立法人等）及事项二、合作社有关情况（一）成立和发展过程（二）注册登记部门和时间，成员人数和分布（三）法定代表人身份及有关情况（四）本社主要业务范围及特色（五）内部管理制度建设、
3、技术设备条件、财务收支资产状况、产业发展情况（六）有无不良记录（财政部门及审计机关处理处罚决定、行业通报批评、媒体曝光等）4表一：人员安排表姓 名 性别 年龄 住址 在合作社中的职务 任务分工 联系方式5表二：申请扶持资金基本情况表资金投资（万元）地方整合投入申报内容 实施单位 任务内容 合计省财政扶持金额专项资金名称来源 金额单位自筹完工时间 预期效益6表三：农民合作社基本情况表合作社名称（盖公章）合作社地址及邮编法定代表人姓名 联系电话（手机）法定代表人身份 性 别注册登记机关 注册登记时间带动农户数（人） 网站网址入社社员总数（户） 其中：农民社员数社员出资总额(万元)单个社员最大股金占
4、总股金比例（%）产业类型 主要经营业务范围基地、产品获得认证及证书编号 注册商标名称农作物种植面积（亩） 农机拥有量（台、套）粮食种植面积（亩） 销售（服务）收入（万元）粮食产量（吨） 标准化生产率（%）畜禽出栏总量（头/只）成员主要生产资料统一购买率（%）水产养殖面积（亩） 主要产品（服务）统 一销售（提供）率（%）水产品产量（吨） 2012 年培训社员期数 /人次数 期数人次数2012 年底资产总额（万元）2012 年召开社员（代表）大会次数2012 年合作社总收入（万元） 出资人数2012 年可分配盈余总额（万元）货币出资金额（万元）可分配盈余按成员与本社交易量（额）返还比例（%）出资情
5、况非货币出资金额（万元）2011 年 2012 年社员入社年户均收入（万元）7申报单位所在地县级主管部门名称联系人 联系电话表四：申报意见表农民专业合作社意见本社对以上内容的真实性和准确性负责，特此申请。法定代表人签名： 项目单位章：年 月 日县级农业、财政部门意见经审核，该资金申报书内容客观真实。同意推荐报送。 农业部门 财政部门 负责人签名 负责人签名 （单位公章） （单位公章） 年 月 日 年 月 日市级农业、财政部门意见经审核，该资金申报书内容客观真实。同意推荐报送。 农业部门 财政部门 负责人签名 负责人签名 （单位公章） （单位公章） 年 月 日 年 月 日收款单位：（本单位在银行类金融机构所开户头的全称）开户银行：银行省市 县（区）分行（支行）营业部（分理处）或 省市 县（区）乡（镇）农村信用社项目单位账户（财务专用章）账 号：8备注
