1、医管科业务培训,主讲人：逯亚娟,主要有六个方面的内容：,参保人员生病后如何享受医疗保险待遇参保人员发生急诊费用后，如何享受医疗保险待遇异地备案人员发生医疗费用后如何报销参保人员在统筹地区治疗有困难需转往异地就医的如何办理手续如何享受门诊慢性病医疗待遇超基本医疗保险以上的费用，大病保险如何享受,一、参保人员生病后如何享受医疗保险待遇,主要分三种情况：正常住院单位欠费新参保单位,1、正常住院（指单位不欠费、医疗手册、医疗保险卡都有的）如何办手续,参保人员生病后如需住院治疗，办理住院手续时要携带太原市城镇职工基本医疗保险诊疗手册，就是这个绿色的医疗手册及医疗保险卡，在定点医院的市医保窗口按医保程序办
2、理入院，住院时交部分押金即可。,住院起付线、统筹支付比例、最高封顶线见下表：,有关说明,住院起付标准分为：一级、二级、三级，职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准分别为300元、500元、800元和200元、400元、800元。,支付比例为：基本医疗保险统筹基金起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金支付比例，在职人员分别为一级医院90%、二级86%、三级82%，退休人员分别为一级95%、二级93%、三级91%；城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例分别为一级85%、二级70%、三级60%。,最高支付限额为：职工基本医疗保险最高支付限额8万元，
3、大病医疗保险最高支付限额32万元；城镇居民基本医疗保险最高支付限额6万元，城镇居民补充医疗保险最高支付限额14万元。一个医疗年度内，第一次住院收全额起付线，第二次住院起付线减半，第三次住院及以上不再收取起付线。,2、单位欠费怎么办住院,单位欠费期间也要告诉我们的参保职工一定按医保住院，无论单位欠费多长时间，只有按医保住院，补缴欠费后携带出院证、正规医保发票、医疗手册到中心结算科办理报销，非常方便快捷。,3、新参保单位医疗手册、社会保险卡在没给职工发到手时发生医疗费用怎么办,新参保单位在参保三个月内如果没有及时把医疗手册发到职工手里的（单位参保后就可以到人社局买医疗手册，单位要及时去办理），在这
4、个期间，如果有职工生病，参保人员可以先按普通患者办理住院，出院后携带医疗手册、填写特殊就医申请表、医疗费用报销申请单（单位盖章）、太原市城镇医疗保险身份确认表、正规发票、出院证、费用汇总明细、住院病历到医保中心医疗管理科办理费用报销手续。,二、急诊费用如何报销,一共是四种情况： 参保人员在太原市定点医院急诊就医后转同一医院住院继续治疗的； 参保人员因危、急、重在急诊门诊抢救无效死亡的； 参保人员在太原市定点医院急诊就医后转外院住院继续治疗的。 参保人员在非统筹地区因危、急、重病发生的急诊住院费用。,1、本地急诊的报销,本地急诊报销可以分为三种情况： 参保人员在太原市定点医院急诊就医后转同一医院
5、住院继续治疗的，急诊费用和住院费用一并进入基本医疗保险网络实时结算，个人只负担一次起付标准。 参保人员因危、急、重在急诊门诊抢救无效死亡的，按急诊规定报销，个人负担一次起付标准。 参保人员在太原市定点医院急诊就医后转外院住院继续治疗的，急诊费用不并入住院费用，回发生急诊的医院报销，急诊与住院分别承担一次起付线。,2、参保人员外出期间发生的急诊费用报销,参保人员在非统筹地区因危、急、重病发生的急诊住院费用， 按照急诊管理办法回医保中心报销，原来规定只有探亲和出差的急诊可以报销，今年咱们政策进行了调整，重点在病情的危、急、重，所以报销时一定要把急诊资料与住院资料完整的带回来。报销时须填写特殊就医申
6、请表一式三份，医疗费用报销申请单一式一份（要求单位盖章），正规发票、费用总明细、出院证、急诊病历、住院病历（复印件）等，费用在3万元以上的还需填写太原市城镇医保身份确认表。,急诊报销比例：急诊医疗费用起付标准及其以下费用本人自付，属三个目录支付范围的起付标准以上，最高支付限额以下的费用本人自付30%，统筹基金支付70%。急诊起付线不享受减免政策。（享受公务员补助的参保人员急诊报销时起付线部分由公务员补助报销40%）。,三、异地安置人员住院费用报销,分两种情况： 省内异地常驻人员（异地备案办理由征缴科负责讲）。 省外异地常住人员。,（一）省内异地常驻人员就医管理, 参保人员必须到居住地医疗保险定
7、点医院就医。 参保人员在所住城市医疗保险定点医院就医无法医治需转外地治疗的，需回太原市有转诊资格的定点医院办理转外手续。,办理报销需要的资料,（1）异地安置人员门诊慢性病报销 医疗手册、门诊慢性病手册、太原市城镇医疗保险身份确认表（就诊医院盖章）； 太原市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种审批表一式三份（填写用药、治疗情况、医生签字、单位、医院盖章）医疗费用报销申请单（单位盖章）一式一份； 正规有效的门诊发票（医院出具的资料均要医院盖章）； 由当地医疗保险经办机构出具就诊医院的定点证明及医院等级证明， 异地居住的暂住证或居住地居委会证明，在异地工作的须出具单位证明。,（2）正常住院医疗费用报销
8、医疗手册、出院证、诊断建议书、正规发票、详细的费用明细（加盖医院公章）以及住院病历的复印件。填写太原市城镇职工基本医疗保险异地安置和长期驻外人员医疗费用报销申请表一式一份、医疗费用报销申请单一式一份（加盖单位公章）、太原市城镇医疗保险身份确认表（就诊医院盖章）。 由当地医疗保险机构对就诊医院出具定点医院及医院级别证明。 异地居住的暂住证或居住地居委会证明，在异地工作的须出具单位证明。,（二）省外异地常住人员,就医管理：参保人员办理异地备案后，住院须到居住地的城镇基本医疗保险定点医疗机构就医；参保人员在异地备案期间，如需在太原市各医疗保险定点医院就医的，可按太原市医疗保险的就医结算流程办理住院，
9、定点医院按照转外就诊的规定进行费用结算；未办理异地备案的参保人员在异地发生住院费用的，按照急诊报销的有关规定办理；参保人员在所备案的居住地治疗有困难需转往其他城市继续治疗的，应到当地三级甲等综合医院或二级甲等以上的医院办理转外手续；参保人员在所备案地发生的住院医疗费用，先自行垫付，出院后到太原市医保中心按规定报销统筹基金应支付的住院费用。,就医报销需要的材料,（1）异地安置人员门诊慢性病报销 医疗手册、门诊慢性病手册、太原市城镇医疗保险身份确认表（就诊医院盖章）； 太原市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种审批表一式三份（填写用药、治疗情况、医生签字、单位、医院盖章）医疗费用报销申请单（单位盖章）
10、一式一份； 正规有效的门诊发票（医院出具的资料均要医院盖章）； 由当地医疗保险经办机构出具就诊医院的定点证明及医院等级证明。,（2）异地安置人员正常住院医疗费用报销 医疗手册、太原市城镇医疗保险身份确认表（就诊医院盖章）； 填写太原市城镇职工基本医疗保险异地安置和长期驻外人员医疗费用报销申请表与医疗费用报销申请单（单位盖章）各一份； 正规有效发票、出院证、费用汇总明细、住院病历复印件（包括住院病历首页、出入院记录、医嘱）。（医院出具的资料均要医院盖章，住院病历复印件加盖骑缝章）； 由当地医疗保险经办机构出具就诊医院的定点证明及医院等级证明。,四、转外就医报销,本地参保人员办理转诊手续。异地安置
11、人员办理转诊手续。,（一）本地参保人员办理转诊手续,1、转诊手续办理流程,参保人员在本省内定点医疗机构就医时，因医疗技术、设备等原因不能满足参保人员就医需求的，可以转往其他省市城镇基本医疗保险定点医院就医，符合转诊条件的患者在规定的转诊定点医院填写太原市城镇基本医疗保险转诊审批表，办理转出手续，转诊治疗结束后到所转出的定点医院进行费用结算审核。参保患者转诊治疗结束后，到所转出的定点医院进行结算审核，要携带太原市城镇基本医疗保险转诊审批表、正规发票、出院证、费用总明细、医疗手册、住院病历复印件、太原市城镇基本医疗保险身份确认表及就诊定点医院的等级证明（具体问转诊医院都有转外须知）。,2、转诊支付
12、比例,职工基本医疗保险参保人员经批准转往省外住院符合政策规定的医疗费用，统筹基金支付比例在职人员为77%、退休人员为89%。,3、转诊定点医院,山西省人民医院、山西医科大学第一医院、山西医科大学第二医院、山西大医院、山西省肿瘤医院、山西省第二人民医院、山西省眼科医院、山西省心血管疾病医院、山西省妇幼保健院、太原市中心医院、太原精神病医院、太原市结核病医院、太原市第三人民医院为我市城镇基本医疗保险转诊定点医院。综合医院可以根据本院的医疗技术水平转各种类型的疾病，专科医院只能转本医院所治疗的专科疾病。,（二）异地安置人员办理转诊手续,1、办理转诊手续的流程,异地安置人员在所备案的居住地治疗有困难需
13、转往其他城市继续治疗的，应到当地三级甲等综合医院或二级甲等以上的专科医院办理转外手续，即填写转诊建议书（或同类资料）。,2、发生医疗费用报销需携带的材料, 医疗手册、太原市城镇医疗保险身份确认表（就诊医院盖章）； 太原市城镇职工基本医疗保险转诊审批表（单位盖章）一式三份、备案城市就诊医院出具的转诊建议书（医院盖章）一份、医疗费用报销申请单一式一份（单位盖章）； 正规有效发票、出院证、费用汇总明细、住院病历复印件（包括住院病历首页，出入院记录、医嘱）。（医院出具的资料均要医院盖章）； 由就诊当地医疗保险经办机构出具就诊医院的定点证明及医院等级证明。,五、关于门诊慢性病,能申报的病种有哪些能在哪些
14、医院申请申请流程享受待遇。,目前，我们太原市基本医疗保险的门诊慢性病病种有31种：病种不同，享受待遇、申报时间和申请医院不同。,1、太原市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种、待遇享受额度(月、年)及定点医院名单,实行定额管理的统筹支付80%，个人自付20%。,门诊慢性病的定点医院名单：（其中专科医院只能申请专科疾病）,门诊透析定点医院名单,门诊透析定点医院名单,器官移植后口服抗排异药定点医院名单,丙型肝炎门诊治疗医院名单：太原市第三人民医院,2、申报时间,器官移植后服用抗排异药、血液透析、恶性肿瘤放疗、丙型肝炎门诊治疗为即时办理，恶性肿瘤化疗为每年1月、4月、7月、10月办理，其余的门诊慢性病
15、病种为每年5月、11月办理。,3、携带资料,在规定的时间，携带医疗手册，医保卡、住院病历复印件、相关影像学资料、一寸近期免冠相片等到定点医院医保科办理申请手续。,六、大病医疗保险报销需说明的问题,1、大病医疗保障范围,参保职工因疾病入院治疗，超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额8万元以上的部分，即自动进入大病医疗保险报销范围，不需要另行申请，一个医疗年度内最高支付32万元。（基本医疗统筹基金8万元不包括医保中心扣除的档内自付比例、乙丙类自付部分、起付线）。,2、普通住院报销需提供的资料,医保收据、出院证、病案室复印的病历、医疗手册或医保卡、患者和代办人身份证原件及复印件1份、患者姓名开户的浦发
16、银行借记卡原件及复印件2份。如患者死亡必须办理受益人姓名开户的浦发银行借记卡原件及复印2份，另外还需提供医学死亡证明、火化证明、派出所出具的户口注销证明原件及复印件1份（三项自选两项）、全部直系亲属（包括死者的父母、配偶、全部子女）共同签署的协议书和全部直系亲属身份证复印件1份，协议书上全部直系亲属亲笔签字并按手印，患者配偶需提供夫妻证明，以上复印件全部用A4纸复印。,3、住院期间使用特殊项目的,住院期间使用血液制品，需要提供特殊就医审批表及相关化验单、住院期间做过放射治疗，需要提供放射治疗记录单。,4、转外就医报销需提供的资料,除提供普通住院报销材料外，还需提供转外就医申请表和费用总明细，如
17、报销材料原件医保中心收取只需提供复印件和医保基金支付结算表即可办理。异地安置人员报销时还需提供异地备案登记表复印件1份。,5、大病医疗的报销比例,(住院总费用起付线乙类个人自付部分丙类项目基本医疗档内自付部分基本医疗已报销部分)相应的报销比例（本地普通住院90%、异地住院85%、急诊70%）。,6、报销时效是自出院之日起两年内有效，超期不予理赔。,7、需要开据大病理赔证明的,需要开据大病理赔证明的每周三下午15:0017:00携带受托人和患者本人的身份证原件、理赔申请资料清单去迎泽大街248号南宫广场西大厅办理。（受理报销材料15个工作日后方可办理）。,8、请将报销材料提前复印以备不时之需，一经受理不予复印。,截至目前，太原市城镇职工基本医疗保险定点医院名单（116家）,太原市城镇职工基本医疗保险定点医院名单：,太原市城镇职工基本医疗保险定点医院名单：,太原市城镇职工基本医疗保险定点医院名单：,太原市城镇职工基本医疗保险定点医院名单：,太原市城镇职工基本医疗保险定点医院名单：,太原市城镇职工基本医疗保险定点医院名单：,太原市城镇职工基本医疗保险定点医院名单：,太原市医疗保险管理服务中心,谢谢大家,
