1、充血性心力衰竭的心脏再同步化治疗,杭州市第一人民医院心内科 段徐,心脏再同步化治疗介绍,所谓心脏再同步化治疗就是运用心脏起博来改善CHF病人的传导异常，恢复心脏的电机械同步，改善心脏结构和功能。 2002年，更新的ACC/AHA/NASPE心脏起搏器和除颤器指南推荐心衰患者采用起搏治疗成为a级指征,1.心脏失同步化,心力衰竭病人由于心肌缺血、纤维化、房室扩大等病理因素，引起心脏电兴奋和电传导异常，并由此导致心脏收缩和舒张失去其正常顺序，即心脏失同步化。心力衰竭导致心脏失同步化，心脏失同步化又反过来进一步加重心力衰竭，两者形成恶性循环。,1.1 心房传导阻滞,心衰病人由于左房扩大、心肌缺血、心肌
2、纤维化等原因导致房间传导阻滞和房内传导阻滞。无论是房间还是房内传导阻滞均可导致左心房激动和传导时间延长，左房收缩相对滞后，房室收缩间隔相对缩短，心房收缩时恰逢二尖瓣关闭，失去左房收缩对心室充盈的辅助泵作用，从而出现反向流动引起肺静脉压升高、肺淤血，即左心房-肺静脉返流，并由此产生临床症状。,1.2 房室传导阻滞,房室阻滞导致心室收缩延迟，心房收缩之后，心室未能及时收缩，随后心房舒张，压力差逆转，产生收缩前期二尖瓣返流。从而导致左心输出量减少，心房压升高，进一步导致肺动脉压升高。,1.3 心室传导阻滞,CHF病人常常出现室内传导阻滞或束支传导阻滞，尤以左束支传导阻滞（LBBB）多见，其发生率高达
3、20-53 由于左束支传导阻滞，导致了左右心室的不同步，室间隔矛盾运动以及左室的整体协调性收缩丧失 研究显示，LBBB患者无论是否合并其它心脏疾病，左室射血分数、心输出量、平均主动脉压力、和心室压力阶差均下降,2.心脏再同步化治疗的起效机制,CRT治疗心力衰竭的具体起效机制目前尚不完全清楚，可能是通过恢复心脏机械活动同步化，改善神经内分泌紊乱，逆转心室重塑等机制起效。,2.1心脏机械活动同步化,CRT治疗能改善左、右心室失同步收缩和LV不协调运动。有研究证实，减少心室非同步收缩能改善LV整体功能，增加LV充盈时间，减少室间隔矛盾运动和二尖瓣返流，最终改善血流动力学,2.2改善神经内分泌紊乱,研
4、究发现CRT能降低那些具有高浓度去甲肾上腺素患者的交感神经活性（SNA）同时增加迷走张力，但对基础去甲肾上腺素浓度正常的患者无影响。,逆转心室重塑,很多研究也显示，再同步化治疗对于逆转心室重塑有作用。通过同步化治疗，患者的左心室收缩末期和舒张末期容积 有明显的降低。此外，还有研究显示再同步化治疗能减少室性心律失常的发生率,3. CRT治疗的临床应用指征,当前，CRT应用仍处于初步阶段，但一些临床指南已根据现有研究结果给出使用建议。根据2002年ACC/AHA/NASPE心脏起搏器和除颤器指南，CRT治疗适用于药物治疗无效，有症状的扩张型或缺血型心肌病，NYHA -级，QRS间期增宽（130ms
5、），左室舒张末期内径55mm，LVEF35的心力衰竭患者。,TDI在CRT适应者选择中的应用,有研究者尝试将组织多普勒成像（TDI）用于选择CRT适应者，主要是通过TDI获取不同部位心肌收缩状况，以此评价心脏失同步化程度。在一些小样本研究中，TDI在适应者选择方面优于心电图QRS时限。但是目前没有相关的大样本研究。,CRT相关临床研究,从九十年代起，研究者们进行了一系列CRT治疗的临床观察研究。 这里简要的介绍几个研究,MUSTIC研究,MUSTIC是一项单盲、随机、交叉研究 ，研究了67例已经接受了最佳药物治疗的NYHA级CHF患者患者被随机分为CRT组和非起搏组，3个月后交换治疗方案再予3
6、个月，之后根据患者选用的起搏模式长期随访。主要终点是6分钟步行距离；次级终点是NYHA心功能分级、生活质量、峰值耗氧量、住院率心衰恶化、总死亡率和患者选择的起搏模式。所有这些终点都被证实有明显改善，患再CRT阶段较非起搏阶段6分钟步行距离平均提高了23,MIRACLE研究,该研究入选了453例中重度心衰患者（LVEF130ms），随机分为CRT组和对照组，持续6个月，结果显示主要终点是NYHA心功能分级、生活质量和6分钟步行距离。次级终点是心衰综合评分、运动试验、心脏形态结构和功能、QRS时限和血液神经内分泌的改变等 ，研究显示，CRT组各个终点都明显改善，同时CRT组住院率和住院天数均显著低
7、于对照组。,COMPANION研究,COMPANION研究是一项多中心、前瞻性、随机、对照临床研究，用以比较单独使用药物，药物联合CRT治疗（单独采用CRT或CRT与ICD联合）的疗效差异 ，1520例NYHA-级患者入选，按照1：2：2的比例随机分为三组，药物组，仅接受药物治疗，CRT组（n617）联合药物和CRT，CRT-D组（n595）联合药物、CRT和ICD。主要复合终点为总死亡率和因各种原因的住院，次级终点是总死亡率。,COMPANION研究,最终结果显示，相对于药物组，CRT组和CRT-D的主要复合终点危险性明显下降,CRT组下降19，CRT-D组下降20；相对于药物组，CRT组和
8、CRT-D的心衰所致死亡和住院的危险明显下降，CRT组下降34（P0.002），CRT-D组下降40（P18岁，心衰至少6周，尽管使用标准药物治疗但心功能分级仍为3-4级2.射血分数=120ms QRS时限在120149ms之间还需满足以下三项中的两项： a 主动脉射血前延迟140ms b 心室间延迟40ms c 左室后外壁激动延迟,CARE-HF研究,病人被随机分组为单纯药物治疗和药物加CRT治疗，主要终点是各种原因的死亡与心血管原因住院，平均随访29.4个月。,CARE-HF研究,研究结果显示:CRT治疗能够降低患者总死亡率达36，降低总死亡率与心血管 原因住院37，无论是心衰泵衰竭还是猝死导致的死亡均减少。同时病人生活质量、心功能分级、六分钟步行距离等都有明显改善，同时生化指标BNP也较治疗前改善。,CRT的局限性和缺陷,尽管CRT治疗显示出良好的前景，但仍然存在一些问题。 1. 技术要求高，CRT成功率88-92，意味着8-12的患者无法达到预期目标。 2.CRT治疗期间仍然需要进行药物治疗，CRT不能视作药物治疗的代替 。3.手术时间长、治疗费用高等因素也限制了CRT的广泛运用。,谢谢！,
