1、护理查房,非霍奇金淋巴瘤（NHL）,护理查房,时间：2017-02-17地点：血液二护士长办公室主持人：护士长参加人员：血液二全体护士,基本情况,姓名：李XX性别：男年龄： 61岁病区： 血液二病区床号： 15床住院号：1319840诊断： 非霍奇金淋巴瘤,基本情况 主诉:乏力腹痛腹胀一月余 现病史:患者一月前腹痛腹胀就诊于我院普外科,入院相关检查后建议患者去上 海就诊,后患者就诊于上海市闵行区医院,行腹膜肿物切除手术,病理切片表型,考虑弥漫大B细胞性淋巴瘤。为求行一步治疗收入我科 既往史：患者既往有房颤病史，否认“糖尿病，冠心病，结核”等慢性病史。否认有“肝炎、结核”病史。患者否认有食物药物
2、过敏史，有手术病史及输血史，预防接种随社会。 个人史、家族史：出生并生长于原籍，否认血吸虫等传染病接触史，否认放射性毒物、化学毒物接触史，否认烟酒嗜好、否认家族遗传史 婚育史：适龄结婚，子女健康 心理社会：家庭关系和睦，经济状况良好，积极配合治疗,护理体检,T:37.5 P: 100次/分 R:20次/分 BP：120/80mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，表情自然，全身皮肤粘膜无黄染，右颈浅表淋巴结肿触及肿大，质硬如额，双侧结膜无黄染，双侧瞳孔等大等园，直径3mm，对光反射存在，牙龈未见活动性出血，伸舌居中，无震颤，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈软，无抵抗，胸骨压痛阴性，双肺呼吸音清
3、，未及明显干湿罗音。心前区无隆起及异常波动，心脏相对浊音界不大，心率130次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区无病理性杂音。有脉搏短绌，无水冲脉、奇脉和交替脉。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。腹部正中见一长约16cm的纵行手术切口，未拆线。左侧腹部见一4*4cm2造瘘口接肛袋，肠粘膜红润，造瘘口周围皮肤无红肿糜烂。,护理风险评估,预防跌倒、坠床风险评分：6分Braden风险评分：19分Barther评分：50分,病程变化,2017-1-23 T:37.5 ，予抗感染治疗2017-1-24 行PICC置管，行COP化疗，记24小时尿量2014
4、-2-8 行R-CHOP化疗,治疗,静脉输液： 哌拉西林他唑巴坦、康莱特 、榄香烯，艾司奥美拉唑、 地塞米松、 思美泰、 12种复合维生素、莫西沙星 口服药：盐酸曲美他嗪、地高辛、硝酸异山梨酯、螺内酯、呋塞米、替比夫定,生化检查,2017-1-24凝血象：凝血酶原时间14.8s，部分凝血活酶时间42.00s。胸片：提示左侧胸腔积液伴左下肺膨胀不全可能。2017-1-25B型李钠肽：269.4Pg/L2017-1-25PET-CT提示：考虑NHL。2017-2-2血常规：W：2.7*109/L,N:2.06*109/L,HGB:74g/L,护理诊断,体温升高排便模式的改变自我形象紊乱自理能力受限
5、知识缺乏潜在并发症感染的可能、造瘘口相关并发症、化疗药物不良反应、导管脱落的危险、跌倒坠床的危险,体温升高,护理目标:病人住院期间体温能得到控制护理措施：1.严密监测生命体征，尤其是体温变化，如有发热及时汇报医生，予相关处理。2.体温大于38.5，给予物理降温，温水擦浴等，降温措施执行后半小时复测体温，必要时遵医嘱予药物降温，注意观察药物疗效。3.指导病人多饮水，每日饮水达2000ml以上。4.出汗后及时更换衣物，保持皮肤清洁。5.给予清淡易消化的高热量高蛋白丰富维生素流质或半流质饮食。,排便模式的改变,护理目标：病人住院期间适应现有排便模式护理措施1、食物要新鲜、干净、卫生，少食太油腻的食物
6、，应避免食用容易引起腹泻的食物如：咖喱、牛奶、冷饮、辛辣食品、各种酒类等。 2、适当掌握活动强度，避免过度增加腹压，导致人工肛门肠粘膜脱出。3、教会患者进行自我护理，如肛门袋的使用、局部皮肤的护理等。4.平衡膳食、合理营养、适量的膳食纤维、避免高脂肪餐、补充充足水分、规律进餐、定食定量。多食新鲜水果蔬菜，保持大便通畅。,自我形象紊乱,护理目标：保护病人隐私，增强社交信心和自尊护理措施1.护理人员应及时了解患者的内心世界，给予心理安慰和鼓励，使患者逐渐面对现实，接受自己外观上的变化2.医护人员根据患者的自理程度和情绪反映逐步教会造瘘口的自我护理方法，并详细说明自我照顾的注意事项3.患者的家属对肠
7、造口也需要有一个适应过程，护士应倾听他们的诉说，了解他们的心理反应，使他们认识到家属和亲友的理解和鼓励对患者康复的重要性,并能协助完成造瘘口的护理,自理能力受限,护理目标：病人住院期间生活所需得到满足。护理措施：1做好晨晚间护理，保持床单元整洁，及时更换污染的床单被套及病员服。2协助病人做好各项生活护理。3每3060分钟巡房一次，了解病人所需及时予以解决。4将床头铃及生活用品放置于易取处，并教会病人正确使用床头铃的方法 。,知识缺乏,护理目标：患者住院期间能够掌握疾病治疗的相关知识护理措施：1.向患者讲解有关NHL的相关知识及定期检查某些指标的意义。2.耐心解答患者及家属提出的各种问题，讲解疾
8、病进程及治疗方法。3.介绍本病治疗效果，使患者树立战胜疾病的信心。,潜在并发症感染的可能,护理目标：病人住院期间感染能得到及时有效的控制护理措施1、做好保护性隔离，在接触病人前/后认真洗手，减少探视入员。病人戴口罩，勿到人群聚集的地方活动，尤其是不要与患有感冒的病人接触2、保持室内空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30min，每日床单元消毒机消毒1小时，地面和床单元每日消毒，被服勤更换，保持清洁。 3、指导病人保持良好的卫生习惯，饭前、便后要认真洗手；不食不洁的生食；勤剪指甲，用温水全身擦洗干净，保持全身皮肤清洁；每周清洗头发1次。 4、指导并协助病人做好口腔、眼、鼻腔、肛周及外阴部的护理。5、
9、保持良好的排便习惯，每次便后清洗外阴及肛周。予1:5000呋喃西林坐浴。6、各类操作严格遵守无菌技术操作原则。 7、遵医嘱合理使用抗生素。,造瘘口相关并发症,护理目标：病人住院期间造瘘口得到妥善护理护理措施1.观察造病口肠粘膜的血液循环，肠造口有无回缩、出血及坏死。造口部位黏膜颜色红润，富有光泽，表示血供良好，暗红色也属于正常，若黏膜呈暗紫色或黑色则说明造口肠管血供有障碍，应立即与医生联系。 2.使用造口袋后，应观察造口袋内液体的颜色、性质和量，如造口袋内有气体及排泄物，说明肠蠕动良好。3.注意观察造瘘口周围皮肤有无红肿、破溃、糜烂，保护造口周围皮肤，减少肠液的刺激及湿疹的出现，常用氧化锌软膏
10、或防漏膏保护皮肤，3-4天更换造口袋。,化疗药物的不良反应,护理目标：住院期间病人未发生心力衰竭及出血性膀胱炎。护理措施：1、严格遵医嘱按时按量给与抗心律失常药物，注意用药前、中、后的心率、心律变化，以判断疗效和有无不良反应。2、予蒽环类药物治疗前遵医嘱给予护心药物，定期监测心功能、心电图。3、急性出血性膀胱炎，表现现为尿频、尿急、血尿、蛋白尿。注意观察尿色、尿量，鼓励多饮水，对入量已够，尿量少者，给予利尿剂以促进药物及其代谢产物的排出。大剂量应用时，首先进行水化、碱化尿液,导管脱落的危险,护理目标：病人住院期间管道保持在位通畅 。护理措施：1.保持局部清洁干燥，嘱病人不得擅自撕下贴膜，敷贴2.每周换药一次，有潮湿、脱落、感染时要及时更换。3.妥善固定管道，使管道保持通畅，预防堵管。4.每班查看管道情况，做好交接。,跌倒坠床的危险,护理目标：病人住院期间未发生跌倒坠床护理措施：1.嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦有头晕、黑蒙等先兆时立即平卧，以免跌伤2.协助生活护理，嘱病人卧床将两侧床栏拦起，防止发生意外3.嘱病人家属24小时留陪,
