1、胃肠外科腹腔镜手术前准备,前言,腹腔镜胃肠外科手术前评估和准备与传统开腹手术有相同之处，手术指征的把握和术式选择均遵循外科基本原则。但因腹腔镜手术须进行气管插管全麻和CO2气腹，固有一些特殊的评估和准备必须完善。,一、一般准备,心理准备；生理准备。,1、心理准备,调整术前普遍存在的焦虑、紧张情绪；耐心讲解腹腔镜手术对比传统开腹手术的优势和特点；同时应说明此类手术适用范围及中转开腹的可能性；对可能行结肠造口术的患者应特别重视其心理准备；需要医护配合说明手术必要性；术前让一些经验丰富的造口患者现身说法可起到良好作用。,2、生理准备,1）调整全身情况,纠正营养不良：肠外营养液、无渣肠内营养剂；贫血；
2、水电解质平衡紊乱；治疗和控制合并病；,2）胃肠道准备,常规术前2天改为全流质饮食；术前12小时禁食；4小时禁饮水；结直肠手术前2天起口服肠道不吸收抗生素，如甲硝唑等；结直肠手术无肠梗阻患者，术前口服腹泻药（如甘露醇），必要时可加灌肠；存在不完全肠梗阻者，术前5-7天始口服乳果糖等缓泻药，结合每天普通灌肠，术前1天及术晨清洁灌肠；胃及小肠予饮食调整及简单促排便措施，如估计可能涉及横结肠时，应预防性肠道准备。,肠道准备为术前准备的重要内容,3）术前留置胃管,胃管顶端到达胃腔中下部，距离贲门10-15cm，留置胃管最佳长度55-68cm；幽门梗阻的患者，肠外营养同时，术前须留置胃管1周；每天用高渗盐
3、水经胃管灌洗胃腔，减轻粘膜水肿。,近年来兴起的加速康复外科观点：1、术前不进行机械灌肠；2、术前不再整夜禁食，反而鼓励术前2小时喝糖水，可减少烦渴、饥饿及术后胰岛素抵抗；3、不再等到术后4-5天肠道通气或排便后进食，而是术后第1天就开始少量进食，术后3-4天完全恢复固体饮食；4、不再使用鼻胃管、腹腔引流管等各类导管。,我们的观点：应慎行以上加速康复外科处理。 特别是年老体弱、存在胃肠道梗阻及其他并发症的患者，且手术所遇到的情况千差万别，在很多情况下为吻合口减压和术后观察、引流，胃肠减压管及腹腔引流管仍是必需措施。,4）术前备皮,除常规剔除手术区域体毛外，须重视脐窝清洗。,5）术前留置尿管 涉及
4、盆腔的结直肠手术，利于暴露术野、监控循环状况及泌尿道损伤。,6）血管通道准备,大血管静脉留置针；PICC留置中心静脉导管。,7）预防感染 重视预防性抗生素适用，避免滥用。 急诊、手术时间长、创伤大的手术，建议使用。,8）其他,择期手术术前如发热、妇女月经来潮等，推迟手术；有活动义齿的应取下；术前戒烟，掌握正常的咳嗽咳痰方法；提前适应卧位大小便。,二、特殊准备,合并各系统严重疾病的患者不能耐受腹腔镜手术，如恶性高血压、心力衰竭、严重肾衰竭等，但轻度和可以控制的重要器官疾病并不是腹腔镜手术的禁忌症。需行相关科室的评估及制定围手术期的处理方案。,合并心血管疾病；合并慢性呼吸道疾病及肺功能不全；合并糖
5、尿病；合并肝功能不全；合并肾功能不全；合并凝血功能异常；其他。,1、合并心血管疾病,冠心病：术前使用钙通道阻滞剂、普萘洛尔、长效硝酸盐类、复方丹参液等。（扩冠、缓心率）心肌梗死：6个月内不适宜择期手术；房室传导阻滞：安装永久或临时心脏起搏器后手术；高血压病：按平时规律服药到术日晨，术后情况平稳自第二日即可尽早恢复口服平时药物，一般口服少量药物并不威胁胃肠道吻合口安全；,2、合并慢性呼吸道疾病及肺功能不全,长期的慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、COPD、肺结核、肺心病；戒烟、禁酒，选择有效的抗生素控制感染，祛痰、超声雾化；鼓励咳嗽、排痰、深呼吸，指导学会正确的咳嗽咳痰方法。,3、合并糖尿病
6、,与内分泌科共同制定方案术前规律使用降糖药或注射胰岛素控制血糖控制血糖接近正常范围（7.2-8.3mmolL），老年患者可放宽至9.4mmolL以下；术晨停服药和注射胰岛素，以1U胰岛素：46g葡萄糖配置含糖液维持静脉滴注。隐性糖尿病：对空腹血糖在6.7mmolL的可疑患者及老年患者，注意加强围术期血糖检测。,4、合并肝功能不全,术前行Child分级，Child C级不宜择期手术；B级充分准备转为A级后可行手术；A级也应充分准备；方案：1）行营养支持时注意增加支链氨基酸比例， 2）纠正贫血及低蛋白血症； 3）补充维生素K； 4）改善凝血机制； 5）纠正水电解质平衡紊乱； 6）使用护肝药； 7）
7、抗生素预防感染。,5、合并肾功能不全： 气腹压力对肾功能造成一定不利影响，正常情况下可代偿恢复。,轻度尿素氮、肌酐升高而无明显水肿和电解质紊乱情况，可严密检测下手术，但需控制手术时间，围术期注意水电解质平衡。需透析患者，尽量不选择腹腔镜手术；如必要，可在透析第二日稳定的状况下尽快行腹腔镜手术，严密监测水电解质平衡，术中重视止血，严格控制手术时间（4小时），术后18小时后再行透析。,6、合并凝血功能异常,腹腔镜手术，在凝血功能不良造成术野大面积渗血时，处理非常困难，可能导致手术失败。有出血倾向的患者，与血液科协同处理，积极治疗原发病，抗凝药的使用及术前停用方案，将PT调整至正常范围。,腹腔镜手术一定程度上影响下腔静脉回流，增加了术后深静脉血栓形成的风险，而与此相关的肺栓塞等并发症将造成严重后果。,所以对术前已存在静脉血栓形成危险因素的患者，包括年龄40岁、肥胖、有血栓形成病史、静脉曲张、吸烟、长期应用雌激素类药、术后可能长时间卧床等，应重视深静脉血栓形成的预防，提前制订详细的术后抗凝治疗方案，如使用肝素、定时按摩四肢、穿弹力长袜等。,7、其他,近期脑卒中者，择期手术应在6周后进行；正在应用皮质激素治疗或在6-12个月内曾使用激素治疗超过1-2周者，应重视围术期激素水平的维持；可在术前2日开始给与氢化可的松100mg|d，手术当日在给300mg，并持续至术后3日。,
