1、机械通气时如何预防反流误吸,浙大一院 ICU高春华,现状,口咽分泌物和胃内容物的返流，误吸很容易发生误吸，尤其鼻胃管伺者显性误吸容易识别隐性、微量误吸更常见研究：同时接受机械通气和鼻胃管喂养的患者，约半数频繁发生隐性误吸，而这类患者并发肺炎的几率高出普通患者的4倍诊断隐性误吸难，预防误吸非常重要,病例,冷凝水 湿化水 转运、无创BIPAP通气 翻身、CPT 鼻胃管饲,讨论重点,预防误吸的实践警戒细节管理,误吸的预防来自AACN实践警戒,无禁忌症患者床头抬高30-45度【B级】尽量少用镇静剂 【C级】管饲患者，每4小时检查鼻胃管的位置，评估胃肠道对管饲的耐受性【C级】对于误吸高危风险的管饲患者，
2、避免短时间内给予大量的管饲液 【E级】长期留置气管插管的患者，拔除气管插管开始经口进食前，进行吞咽功能评估 【C级】保证气管插管气囊适当的压力，并且在气囊放气之前，保证囊上的口咽分泌物清除干净。【B级】,摇高床头,抬高床头使患者保持半坐卧位推荐抬高床头(30- 40)可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸但抬高床头 45不仅患者难以耐受，且增加护理难度。(实验组患者 85的时间无法抬高床头至 45）增减压疮的风险,危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位/半卧位，最好达到上胸部抬高（3045度),你做到了吗?,认知高落实低,提醒,进行操作时、或有禁忌症
3、时可以把床头放 低，但应尽早抬高床头,关于镇静镇痛,阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃张力减低、胃窦收缩、十二指肠逆行活动等, 破坏上消化道动力, 减慢胃排空.镇静剂会减少患者的咳嗽和吞咽反射 H amm as B, Th orn SE, W at tw ilM. Propofol and gastric effects ofm orph ine. A cta Anaesthesio lS cand, 2001, 45 ( 8) : 10231027.,无监测-勿镇静 监护好呼吸、循环功能 做好谵妄的预防和治疗,维持浅镇静,护士在程序化镇静管理中起重要作用,Intensive Crit Ca
4、re Nurs. 2006;22(6):338-345.,方 法 共有107名大的教学医院的ICU的注册护士参与，应答率为86%,结 果护士在镇静管理中起重要作用，所起作用的大小与护士对自己所掌握的知识和技能的信心及应用经历相关为获得满意的镇静深度，需对护士进行培训为达到镇静目标，需医护密切配合,Crit Care Med 2007; 35:20316,护士在镇静管理中起重要作用 护士执行的镇静方案明显降低VAP发生率并缩短MV时间,评估肠内营养耐受性,危重医学协会和美国肠内外营养协会指南建议：应监测肠内营养患者胃肠道耐受力：有无腹胀、腹痛、排便、排气、胃潴留量胃胀会诱发返流，危重症患者每4小
5、时检查胃潴留量虽然对胃肠功能的床边评估，比如检查胃潴留量和腹围，很难确定患者的胃肠功能，但可用于评估患者是否能够耐受鼻饲,胃潴留认识的争议,判断标准-量的争议 美国肠外肠内营养协会(ASPEN)关于肠内营养的推荐意见： 监测胃残余量的范围在200500ml 24H残留量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征（欧洲危重病学会腹部疾病工作组）判断标准-频率的争议 2009年美国危重症医学会和肠外肠内学会指南推荐：每45小时监测1次 我国神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版)：每4小时抽吸1次 2006年危重患者营养支持指导意见：在滴注过程中每6小时抽吸1次,每4小时200ml,胃潴留
6、认识的争议,判断标准-结果的争议 胃潴留是否引起鼻饲患者反流误吸还没有得到确定 高胃残留量(胃潴留)并不是反流误吸高发的危险因素 低胃残留量也不是说一定不发生反流误吸 胃残余量和吸入性肺炎的发生之问没有确切的关系，当胃残余量较高的同时混杂有其他危险因素时，吸人性肺炎发生的风险增加（GCS9，床头抬高角度 4时准确率为37%, 帮助确定胃管位置的意义不大,临床表现.,如何监测胃残余量,使用60ML的注射器检查残余量对于易弯曲或管径小的胃管，回抽胃液前可先打30ML的空气 ，这样有助于回抽回抽尽可能多的液体，确保评估的准确性改变患者的体位有助于从胃管中回抽液体（如将患者翻身有助于胃管的开口浸于更多
7、的胃液中）,建议,任何型号的胃管，均应评估胃残余量，包括胃造瘘管 清醒患者询问其是否有腹部不适或恶心出现呕吐，立即停止鼻饲并通知医生触诊腹壁紧张感，测量腹围，或监测腹内压评估胃肠道的表现：腹部膨隆、腹部不适、恶心呕吐、胃残余量多可能提示鼻饲液不耐受当患者不能耐受胃管，或者曾发生误吸，推荐使用小肠营养管小肠喂养，与胃喂养相比，降低了肺炎的风险盲放、注空气法、螺旋形、重力锤、液囊空肠管,小肠营养同时胃肠减压,保持胃肠减压通畅关注胃肠减压颜色的变化口服给药途径无创通气、转运、放平床头等特殊治疗操作时,导丝头端,多个侧孔,延长胃管置入长度，保证胃管末端达到幽门部，可有效防止营养液从胃管末端侧孔流出后反
8、流，促进营养液在胃内消化，可减少反流误吸的发生率,鼻肠管型号：胃镜下8F护理难度大，易堵管管子越粗，发生反流 的机会越多鼻胃管插入深度为60-70cm患者的误吸率较常规插入45-55cm者明显降低,拔管后经口进食前评估吞咽功能,气管插管会影响患者的吞咽功能在一项文献综述中发现：新拔除气管插管患者的吞咽困难的发生率增加，20%以上的患者出现吞咽困难,气囊管理,The tracheal tube: gateway to ventilator-associated pneumonia Zolfaghari Parjam S Zolfaghari1* and Duncan LA Wyncoll2and Wyncoll Critical Care 2011, 15:310 http:/ 新的策略：减少VAP的发生率需要合并指南、资源、教育和领导,THANKS,
