检查表A4正面.doc

体 格 检 查 表姓 名 性 别 年 龄文化程度 民 族 职 业现住处或通 讯 处贴照片处体检单位骑缝章毕 业 学 校或 工 作 单 位既往病史裸眼 右 矫正 右 矫正度数：视力 左 视力 左 矫正度数：彩色图案及编码：眼其他眼病色觉检查 单颜色识别： 红、绿、紫、兰、黄右 公尺耳 听力左 公尺耳疾鼻 嗅觉 鼻 及 鼻窦 疾 病颜 面 部 咽喉口腔 唇腭 门齿 口吃五官科其他医师意见：（签字）1. 眼 科2. 耳鼻喉科3. 口 腔 科身长 公分 体重 公斤 皮肤淋巴 甲状腺 脊柱四肢 平跖足关节外科其他医师意见：签字：血 压 mmHg 心 率 次/分发育及营养状况神经及精神肺 及 呼 吸 道心脏及血管腹部器官内科其他医师意见：医师签字：化 验 检 查（要附化验单） 血 尿胸部放射线检查 医师签字：心电图检查 医师签字： 其他检查 医师签字：体检结论主 检 医 师 签 字：体检站负责人签字：体检站公章：日期： 年 月 日