1、承 诺 书本机构郑重承诺：所有申请金华市金东区公益创投的申报材料及填报的所有内容均真实有效，并承诺在本次公益创投过程中遵守活动规则。如有违犯，则自动取消申请资格并服从主办单位裁决。申请机构（盖章）：法人或负责人签名：年 月 日金华市金东区公益创投项目申请书项目名称: 申请单位: 申请日期: 1金华市金东区公益创投项目申请书一、项目基本信息项目名称 项目周期项目实施地点项目受益人数项目总预算（人民币：元）项目领域为老服务 助残服务 青少年服务救助帮困服务 优抚对象服务 其他（请简单注明 ）申请机构名称 统一社会信用 代码项目概述（概述项目希望解决的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标？）项目联
2、系人信息姓名及职务 电子邮件办公电话 手 机通讯地址二、申请机构详细信息1. 申请机构信息2机构基本情况项目名称 起止时间 资助方 资助总额（元） 备注执行过的同类项目机构负责人信息姓名及职务 联系电话电子邮箱2. 主要合作机构信息合作机构基本情况合作历史合作机构联系人信息姓名及职务 联系电话 电子邮箱三、项目详细信息1. 项目背景3需求调查分析请详细说明为开展本项目而进行的需求调研时间、地点、对象、结果等受益群体描述请具体说明受益群体数量、特征等社区接纳程度请详细说明社区对本项目的接纳程度、现有服务和场地资源等项目可行性项目目标2. 项目的成功指标项目的成功指标（从哪些方面考察项目目标得以实
3、现？主要为可量化的、具体的指标）：项目实施后预计该指标达到的水平（尽量提供数据）信息/ 资料来源 (什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里获得这些信息/资料？) ：4计划开展的活动活动时间 活动类别活动内容（包括活动目的、形式、地点、参与人数等）项目实施计划活动次数总计： 项目预期社会成效（请针对以下几个方面，分别从不同维度，如生活质量改善、赋权、能力提升、预防社会排斥等，来说明项目的预期社会成效。）1.项目预计将对受益人群产生哪些影响？2.项目预计对机构和社工人员产生哪些能力的提升？3.项目预计将对所服务的社区产生哪些影响？4.项目预计将对相关政策产生哪些影响？项目创新性风险分析及应
4、对预案5项目可持续性3. 项目团队介绍项目负责人信息姓名 性别 年龄职务 学历及专业 专业资质实施同类项目的经历（200 字以内）机构内部参与本项目的其他团队成员信息姓名及职务 性别 年龄 学历及专业 项目分工 联系电话外部支持团队信息姓名及职务 性别 年龄 学历及专业 专业资质 项目分工项目沟通机制备注：1.申报机构需提交：承诺书、金华市金东区公益创投项目申报书、金华市金东区公益创投申请项目预算表。62.如以上栏目空间不足，可自行扩行或请另附说明。3.申报截止时间：电子申 报方式：于 2018 年 8 月 24 日前 24：00 前发送至公益创投指定电子邮箱 ；现场 申报方式：于 2018 年 8 月 24 日 17:30 前报送至金华市金东区民政局 412 办公室（金华市光南路 1379 号 5 号电梯）。4.电子申报方式的承诺书加盖公章并签字后扫描上传。
