1、阜阳市第三人民医院,2018/7/18,1,双相障碍的临床表现及评估,孙建中,双相障碍,一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍可表现出躁狂抑郁交替发作，或主要以（轻）躁狂发作，穿插抑郁发作，或主要以抑郁发作，穿插（轻）躁狂发作的多种表现形式两种发作之间多为完全缓解的正常状态与抑郁障碍相比：临床表现更复杂，误诊或漏诊率更高，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大。,2,双相I型和II型的概念,I型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，又有重性抑郁发作II型：有轻躁狂但无躁狂发作：必须有一次或更多轻躁狂发作；必须有一次或更多次抑郁发作；没有躁狂发作,3,-4-,Judd
2、 LL,et al.Arch Gen Psychiatry.2002;59( 6):530-7. APA Diagnostic and statistical manual of mental disorder, 1994; Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000),双相障,躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍。 未经治疗的BPD症状呈多维度性特点,由一组症状构成的临床综合征（ICD-10规定至少4个症状）仅有个别症状（如心境高涨，或思维奔逸），不能构成“躁狂状态”的诊断ICD-10以心境高涨或易激惹为典型症状
3、，规定还需要有其他症状才能符合症状学标准即躁狂状态,“躁狂状态”,澄清“心境高涨”,最近你的心情怎样？比以前任何时候都好吗？别人认为你心情好过头了吗？你自己认为呢？连续多少天每天都这样吗？有一周吗？心情好是否有什么原因？类似情况以前发生过吗?,澄清“易激惹”,是否感觉最近容易发脾气？感觉自己的脾气有变化吗？哪方面的变化？最近容易和人争吵吗？每次发脾气或者争吵有原因吗？和别人打架？或者砸东西？伤人？,澄清“精力旺盛”的相关症状,觉得自己精力比以前旺盛吗?体力和精力怎样？睡觉少甚至不睡，精力依然好吗？每天多少时间的睡眠就感到足够了？活动变多了吗？最近几天每天都做了哪些事？性方面的兴趣比以前大吗？有
4、没有惹出一些麻烦事情？,澄清“注意力和思维”症状,是否感觉脑子比以前好使？具体的感觉？脑子特别灵活了？记性变得特别好？说话比以前多还是少？对许多事情都比以前感兴趣吗？想法特别多？注意力容易受环境吸引和影响吗?注意：思维奔逸和注意力随境转移的表现，客观的观察结果同样重要,9,澄清“夸大”,感觉自己能力怎样? 以前也是这样的吗？觉得自己的能力可以到达什么程度？单位领导？市长？省长？国家领导人科学家？发明家？最近有无一些做大事的计划？,由一组症状（ICD-10要求至少4个以上）构成的临床综合征，是抑郁发作的主要临床相仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），不能诊断为“抑郁状态”ICD-10将抑郁发作
5、的症状分为两大组，即典型症状和其他常见症状还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性症状，构成所谓抑郁发作的“躯体综合征”，有助于鉴别,“抑郁状态”,抑郁典型症状,心境低落兴趣和愉快感的丧失导致劳累感增加和活动减少的精力下降或稍做事情即感觉明显的倦怠,澄清“心情低落”,最近你的心情怎样？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？效果如何？这种情况有多久了？至少有半个月吗？心情最不好到什么程度？有过很悲观的想法吗？若有，则转入自杀危险评估,澄清“兴趣和乐趣丧失”,是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？以前平时喜欢做什么？现在呢？有没
6、有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？家务事还能做吗？可转入“精力下降”的问题有多长时间了？有至少半个月吗？这些日子每天都这样吗？,澄清“精力下降”,觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？是否不想活动？或者感到自己变懒了？工作中觉得疲乏吗？日常活动有明显减少吗？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？,其他常见症状,澄清注意力下降最近记性有变化吗？是否觉得脑子变笨了？思考问题时脑子清楚吗？和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上别人的思路吗？有无反应很慢的感觉？能和以往一样做出决定吗？,澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和无价值感、对
7、前途无望感最近你是否觉得信心不足了？是否觉得自己变得不如别人了？总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔？或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？,澄清睡眠障碍,最近睡眠怎样？是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？躺下后多久才能入睡？平时一般几点醒，现在呢？睡不着时都干什么？此时心情怎样？,澄清食欲下降、体重下降,最近胃口怎样？吃得少还是多？想吃吗？平时爱吃的还爱吃吗？最近瘦了吗？明显吗？大概瘦了多少斤（多长时间之内？）自己感觉或者别人说你瘦了吗？,风险评估,应对以下情况予以评估并记录 攻击风险评估自杀/自伤风险评估 躯体风险评估特殊评估（年青患者的性行为
8、危险，女性的怀孕检查等）,2018/7/18,20,采集病史时应注意,发病年龄：首次来诊，未必首次发病社会心理因素对发病和患病的影响，以及疾病对患者社会心理状态的反向影响病程特征与治疗经过既往史/个人史/家族史共病的可能性,21,不典型特征甄别检查,伴焦虑困扰特征：焦虑困扰是双相抑郁的重要特征，高水平的焦虑与高自杀风险、长期病程，以及疗效差密切相关。因此，检查是否伴焦虑困扰水平及其严重程度对于治疗计划的制订和疗效监测是有临床价值的。,注意评估在目前或最近躁狂、轻躁狂或抑郁发作同时，是否存在下述症状：感到紧张或忐忑 感到并不常见的不安 因为担忧而注意力集中困难 感到有意外或不好的事情会发生 感到
9、自我会失控。,焦虑或激越症状：患者常伴随焦虑、紧张症状。患者忧心忡忡、坐立不安，不断地走动、来回踱步、搓手、无目的动作等。老年期抑郁患者表现更突出。,“激惹”与“激越”激惹-在自我评价增高的情况下，以掌控和占有为目标的攻击性增高（虎的攻击）。激越-在警觉性增高的情况下，以防卫为目标的攻击性增强（狗的攻击）。,伴混合特征：已发现抑郁发作伴混合特征是预测双相I型或II型障碍发生的重要危险因素，因此，检查是否伴混合特征对于治疗方案的制订和疗效监测是有临床价值的。,注意评估在最近一次躁狂/轻躁狂发作的大多数时间里，是否存烦躁/抑郁心境、兴趣或愉快感减少、疲劳或精力不足、无价值感、反复出现死亡的想法等症
10、状；以及在当前抑郁发作的大多数时间，是否存在亢奋/心境高涨、夸大、话多、思维奔逸、精力充沛或活动的增加、睡眠需要减少等症状。,疲劳感、精力减退或丧失：多数双相抑郁发作患者会有明显的疲乏感，且通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力。对工作感到困难，常常不能完成任务。有时疲劳感也可能与睡眠障碍有关。患者感到自己整个“人”已经垮了、散了架子。患者做什么(包括自理生活)都需别人催促或推他(她)一把，否则就根本不想动。还有一些患者出现无助感、与周围人(包括家人)有疏远感，多感痛苦但难于表达。,食欲、体重及睡眠：多数抑郁患者表现食欲减退，由于进食量少且消化功能差，常常体重减轻。大多数抑郁患者有某种形式的睡眠障
11、碍。可以表现为入睡困难、睡眠不深、易醒，典型表现为早醒。入睡困难的患者常伴有烦躁、焦虑症状。也可见到不典型抑郁患者存在食欲增加、睡眠过多表现。,双相障碍早期识别,双相障碍早期识别的关键，首先是对轻躁狂发作的重视与识别。对于典型抑郁发作（major depressive episode，MDE）的患者，临床上需要常规性的询问既往是否有躁狂或轻躁狂发作史。由于躁狂发作临床表现严重而明显，患者或知情人往往会主动诉说，因此医生对于MDE患者常规性地询问既往是否有轻躁狂发作史显得尤其重要。,双相障碍早期正确诊断的关键，其次是充分利用双相抑郁发作时的临床特征。多数研究显示，与单相抑郁患者比较，双相抑郁患者
12、首次抑郁发作的年龄偏低（如25岁）、抑郁发作速度快、抑郁发作次数多或频繁发作、伴精神病性症状几率高、伴非典型抑郁症状几率高、容易出现难治性抑郁、容易在抗抑郁剂治疗中转相、自杀相对多见或严重、常共病焦虑障碍、常共病精神活性物质使用，双相障碍家族史阳性等等。,Mitchell等认为抑郁患者具备下述5项或以上的临床特征时，则属于双相抑郁的可能性就很大。这些特征有睡眠增加和/或日间睡眠、进食增加和/或体重增加、其他非典型抑郁症状，如“灌铅样麻痹（乏力）”、精神运动性迟滞、精神病性症状和/或病理性自罪感、心境易波动/躁狂症状、抑郁早发（25岁）、多次抑郁发作史（5次）及双相障碍阳性家族史等。,抑郁患者伴
13、随上述临床特征越多，患者属于双相抑郁的可能性越高。在没有确凿证据显示患者有躁狂或轻躁狂史时，即使患者有较多的上述临床特征，也就是患者不符合双相障碍诊断标准时，不能诊断双相障碍。虽然此情况下不能诊断双相障碍，上述特征仍具有一定的临床价值，对医生询问病史、诊断上的全面考虑、治疗上的调整及随访均有帮助。,双相障碍早期识别的关键，第三是双相障碍与共病疾病相互重叠、相互作用，增加诊断困难，混淆临床医生，造成双相障碍漏诊。Hirschfeld等（2003）报道26%的双相障碍患者曾被诊断为焦虑障碍，这其中多数并非误诊，而属于漏诊。,双相障碍早期识别的关键，第四是正确认识情感发作伴有的精神病性症状。临床上，
14、伴精神病性的躁狂发作或抑郁发作容易被误诊为精神分裂症等精神病性障碍，而双相障碍的躁狂发作及抑郁发作又常伴有精神病性症状。因此，临床上这种误诊也很常见。,早期识别双相障碍难度大的原因很多，其中双相障碍自身疾病特点是其中一个很重要的因素，例如以抑郁发作为首次情感发作的双相障碍患者，在没有明确的躁狂或轻躁狂史的情况下，被诊断为单相抑郁障碍，无疑也是正确且合理的。,双相障碍临床量表评估,Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表汉密尔顿抑郁量表蒙哥马利-爱森博格抑郁量表,2018/7/18,37,心境障碍问卷（MDQ）,MDQ用于筛查双相障碍，主要包含13个关于双相障碍症状的是/非问题。MDQ的Cronbachs alpha为0.90，划界分为7分时对于区分双相障碍与重性抑郁障碍诊断的敏感性、特异性分别为0.73、0.90。完成MDQ耗时5分钟左右。该量表为目前世界范围内最常用的双相障碍筛查量表 。,32项轻躁狂症状清单,32项轻躁狂症状清单（HCL-32）有32项症状条目，由瑞士Jules Angst编制。推荐使用12分作为双相障碍与单相抑郁障碍的筛查划界分（对应敏感性及特异性分别为0.86、0.69）。,32项轻躁狂症状清单（HCL-32）,小结,典型躁狂、抑郁症状容易识别双相障碍早期识别，需提高对假单相抑郁、轻躁狂等症状认识共病、自杀风险、攻击风险需关注,谢谢!,
