1、动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识（2009版）,1、前言,我国人群心血管危险因素控制不利。2002年公布的中国城乡居民健康营养调查表明，我国烟民达3.5亿，被动吸烟5.4亿，高血压患者1.6亿，血脂异常患者1.6亿，糖尿病4000万，肥胖6000万，超重2亿。1992 年至 2002 年 10 年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了 1 亿，其中 18 岁以上成年人超重和肥胖率分别上升 40.7 和 97.2，同期大城市人群糖尿病患病率上升40。2006年中国心血管病报告显示，中国每年新增高血压病患或血脂异常人数1000万人，估计2006年高血压人数或血脂异常人数各达2亿。随着我国经济发
2、展，人民生活水平的提高，上述不健康状态人群仍将不断增加。在我国人群高血压、血脂异常、糖尿病、超重和肥胖的发病率增加的同时，控制率却极低，2002年调查资料显示全国血压控制率仅为6.1，2006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究表明，血脂控制率仅为50，高危、极高危人群仅为49和38，2003、2004和2006调查表明糖尿病患者HbA1c达标（6.5）仅占25。,2002 年全国第三次吸烟流行病学调查显示，男性吸烟率为高达66.0。与 1996 年比，尽管吸烟率略有下降，随着总人口的增加，吸烟人数仍然增加了 3000 万。吸烟者中只有26的人希望戒烟，戒烟成功率仅为11.5，超过70的
3、吸烟者没有意识到吸烟对心血管健康的危害，而吸烟的危害在未来10年会逐渐显现，将是我国巨大的医疗和经济负担。所以在我国，心血管疾病危险因素的控制任重而道远。,2、危险因素评估方法,心血管疾病的发病是多种危险因素共同作用的结果，“整体危险评估”的概念已经为全球心血管预防和控制专家广泛认可，从20世纪末以来，国际上各种心血管疾病控制指南均采用了“根据整体危险度大小决定危险因素控制措施”的策略。这些指南都一致强调，心血管一级预防中危险分层的重要性，根据不同危险分层决定干预的强度。虽然危险评估方法并不一定适用于所有年龄、性别和种族，但作为一种心血管危险初筛工具仍具有明确的临床价值，已被广泛采用，包括Fr
4、amingham危险评估模型、欧洲SCORE危险评估模型、WHO提出的WHO/ISH风险预测图、中国缺血性心血管病危险评估模型。其中最经典的、被广泛使用的仍是Framingham危险评估模型。,包括评估未来10年发生冠心病或脑卒中风险两种评分方法。评估未来10年发生冠心病风险的危险因素包括：年龄、糖尿病、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、吸烟、血压；评估未来10年发生脑卒中风险的危险因素包括：年龄、高血压、糖尿病、吸烟、心血管病史、房颤、左室肥厚。两种评分方法网上可以免费使用专用的计算器，输入参数即可（http:/healthlink.mew.edu/article/923521437.html,
5、www.westernstroke org/ personal stroke risk1.xls）。根据不同危险分层决定控制目标和干预力度，不但有益于降低高危患者心血管风险，同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费。对未来10年心血管事件发生风险为高危的个体，应进行强化干预，包括生活方式改变、阿司匹林和降脂治疗、降压、降糖治疗；评分在5-10之间的中危个体，临床医生要考虑强化干预的风险和获益大小，选择治疗方案；评分在5以下的低危个体应集中在生活方式的改变。,3 动脉粥样硬化性疾病一级预防建议具体内容,目前公认的心血管危险因素包括：年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血
6、压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他9种心血管危险因素都是可以改变的，因此也是可以预防的。除上述已知的危险因素，血小板的激活是动脉粥样硬化性心血管事件的最终共同环节，因此抗血小板治疗也是一级预防的重要内容。 我国是卫生资源相对匮乏的国家，这就要求医生在医疗行为的每个方面“规范行医”，用有限的卫生资源解决普通大众实际面临的问题。对于心血管疾病的预防来说，“规范行医”就是把准确的医疗保健信息和预防医学、循证医学的证据规范整合到医疗行为的每一方面。只有坚持循证医学的原则，推行健康的生活方式，有效控制危险因素，合理使用循证药物，才能有效
7、预防心血管疾病。,由于这些危险评分工具计算的是个体未来10年发生心血管事件绝对风险的大小，对于年轻个体来说，其未来10年心血管事件绝对风险很低，不能准确识别出危险程度较高的对象，因此2008年内科医师协会心血管医师分会组织相关专家制定了“know your risk”危险评估量表，该量表包括6种元素，分别为年龄、性别、血胆固醇水平、血压、糖尿病和吸烟，是与同年龄、同性别、健康个体比较，评估个体未来10年发生心血管事件的相对风险。该量表可预测个体未来10年发生心血管事件的相对危险，分别增加2倍、3-4倍和5倍以上。 共识：危险因素评估：40岁以上或有2个以上危险因素的个体，应该至少每5年进行一次
8、危险评估。危险评估推荐使用Framingham危险评估模型，所有40岁以上个体应该了解其发生心血管疾病的绝对风险。对绝对风险低的个体推荐使用“know your risk” 危险评估量表，了解其心血管疾病的相对危险程度。,3.1血脂异常,大量的流行病学资料和大规模前瞻性临床研究证实血浆胆固醇水平与发生冠心病风险之间成线性相关，即胆固醇每升高1，冠心病风险升高2。反之，胆固醇每降低1，冠心病风险降低2。经典研究包括：Framingham研究、MRFIT研究、七国研究以及Interheart研究等。亚太地区队列研究发现胆固醇与缺血性脑卒中的关系，胆固醇每增加1mmol/l，缺血性脑卒中风险增加25
9、。我国流行病学研究资料表明：血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危险度为11.4；血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。,有充分的循证医学证据证实降脂治疗在冠心病、脑卒中一级预防中的重要作用，如：woscops研究、AFCAPS/TexCAPS研究、MEGA研究、ASCOT研究和SPARCL研究，多个大规模临床研究从不同人群（包括血胆固醇水平明显升高或无明显升高的心血管高危人群）一致显示，应用他汀类药物降脂治疗可显著降低各种心血管事件约30，降低脑卒中约30，且心血管事件绝对危险的下降与胆固醇下降的绝对值密切相关。中美心肺疾病流行病学研究显示控制血
10、脂水平可减少人群缺血性心血管病发病约10。2007中国成人血脂异常防治指南强调心血管危险评估的重要性，不同的危险分层，降脂治疗的措施和血脂目标值不同。用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包括：（1）高血压（2）吸烟（3）低HDL-C血症（4）肥胖(BMI28kg/m2)（5）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病55岁，一级女性亲属发病65岁）（6）年龄（男性45岁，女性55岁）。危险分层定义为：低危（无高血压且其他危险因素5的患者中，HbA1c水平每升高1，心血管危险增加21。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS研究）、糖尿病控制与并发症研究（DCCT）以及DCCT-EDIC研究报告进一步证
11、实随着HbA1c的降低，微血管并发症显著下降，心血管疾病风险有降低趋势。,但2008年ACCORD研究显示强化降糖组（HbA1c6）与标准治疗组（HbA1c7.5）比较，强化降糖不但没有降低反而增加心血管事件的风险。因此目前认为降糖治疗有个底线，即不低于6，低于这一底线将会弊大于利。糖尿病多重危险因素综合干预获益大于单纯控制血糖。Steno-2入选高危的2型糖尿病患者，针对多种危险因素综合强化治疗（调脂、降压、降糖及抗血小板），平均随访13.3年，与单存控制血糖相比，全因死亡绝对风险下降20，心血管死亡的绝对风险下降13。,ADVANCE研究提示糖尿病患者同时严格控制血压，把血压降到13080
12、mmHg以下,比单独控制血糖进一步降低心血管死亡18。CARDS研究发现糖尿病患者强化降脂治疗，将LDL降到100mg/dl甚至80mg/dl以下，可以使主要心血管事件降低37，脑卒中风险降低48。有两项经典研究显示ACEI、ARB在改善糖尿病患者心血管疾病预后方面有独特作用。HOPE研究糖尿病亚组应用ACEI进一步降低心血管高危的糖尿病患者心血管死亡、中风和心肌梗死25，脑卒中降低33。LIFE研究糖尿病亚组应用ARB，与手体阻滞剂比较，使主要血管事件和脑卒中进一步降低21。糖耐量异常患者通过生活方式干预和药物治疗可以预防糖尿病的发生。瑞典MalmoIGT研究和中国大庆IGT研究，分别证明生
13、活方式干预可使糖尿病发病危险降低50和30-50。STOP-NIDDM研究和DPP研究为两项IGT干预研究，证明阿卡波糖和二甲双胍可延缓或预防糖耐量异常进展为糖尿病。,共识:1、健康人45岁开始或超重者定期检测血糖，正常时3年检查一次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（OGTT）检测,正常时每3年检测一次。（2007中国糖尿病防治指南） 2、IGT患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或阿卡波糖。 3、糖尿病患者空腹血糖55岁，女65岁）、吸烟、血脂异常、糖耐量异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史（男55岁，女65岁）。,谢谢大家！,共识: 1、健康成人每2年监测血压一次，40岁以上成
14、人至少1年监测血压一次。 2、高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风险的评估 3、所有高血压患者降至140/90 mmHg以下，如能耐受，还应降至更低，糖尿病以及中风、心梗以及肾功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80 mmHg以下。所有高血压患者最佳血压控制在120/80mmHg以下， 4、降压治疗根据2007ESC/ESH欧洲高血压治疗指南建议进行。,3.5 阿司匹林,6项大规模、前瞻性阿司匹林一级预防临床研究（美国和英国医师研究，TPT，HOT，PPP，HOT，WHS）的荟萃分析显示，应用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防可使所有心血管事件相对风险降低15，非致死性卒中减少25，非致死性
15、心肌梗死减少33，使心肌梗死相对风险降低30，但同时发现阿司匹林有增加胃肠道出血和脑出血风险，因此2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治疗循证临床实用指南中在强调阿司匹林一级预防重要性、提高推荐级别的同时（IIa类提高到I类），强调要权衡获益和出血的风险，建议阿司匹林用于10年心血管风险10的中、高危患者，对于10年心血管风险6-10患者（I类推荐），ESC2007年心血管病预防指南建议阿司匹林用于糖尿病和10年心血管风险10的高血压患者；美国2003JNC VII高血压治疗指南、2007ESC/ESH欧洲高血压治疗指南、2005年中国高血压防治指南、2007年中国糖尿病防治指南和2008年AD
16、A糖尿病防治指南均建议10年心血管风险10-20的高危患者应用阿司匹林进行一级预防。,2009年美国预防工作特别服务小组更新阿司匹林一级预防指南，扩大了阿司匹林一级预防的人群，提出了阿司匹林一级预防的获益与性别有关，男性获益于心肌梗死风险下降，女性获益于脑卒中风险下降。建议男性10年冠心病风险4（相当于45-59岁健康男性），55岁以上女性10年脑卒中风险3（相当于55-59岁健康女性），如果不存在胃肠道出血高风险，应用阿司匹林进行一级预防。胃肠道出血的高危因素包括：上消化道疼痛、消化道溃疡病史以及正在使用NSAID类药物。对于10年心血管风险6的中、高危患者，如果未使用NSAID类药物，建议
17、应用阿司匹林进行一级预防（A级证据）。关于阿司匹林一级预防的合适剂量，2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治疗循证临床实用指南和2009年美国预防工作特别服务小组更新阿司匹林一级预防指南均建议为75-100mg/日。,共识: 阿司匹林75-100mg/d作为以下人群的一级预防措施 45岁以上健康男性和55岁以上健康女性，没有胃肠道出血的高危因素 10年心脑血管事件危险6-10的中危患者，未服用NSAIDs药物 10年心血管病危险10或合并下述三项及以上危险因素，包括血脂异常、吸烟、肥胖、年龄50岁、早发心血管疾病家族史（男55岁，女65岁 高血压患者50岁以上或高血压合并靶器官损害（包括血肌酐中
18、度增高）、糖尿病或10年心脑血管事件风险10，且血压控制满意（150/90mmhg） 糖尿病患者40岁以上，或30岁以上有1项心血管危险因素，包括冠心病家族史、吸烟、高血压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异常 30岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足 80岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防要慎重,3.6 心房颤动,由于心房颤动时,心房丧失有效的机械收缩,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脱落可导致动脉系统栓塞,尤其是脑栓塞,发生率高达25，可致残或致死。校正其他危险因素后，房颤可使脑卒中风险增加3-4倍。因此房颤患者的抗栓治疗是重中之重。多个大规模有关心房颤动血栓栓塞预防
19、的临床试验AFASAK, BAATAF, SPAF,APINAF研究证实，华法林抗凝治疗使脑卒中的相对危险下降52-86。2006年ACC/AHA/ESC房颤指南和2008年美国ACCP第8次抗栓指南均建议，根据危险因素的数目给予不同的抗凝治疗方案，阵发性、持续性和永久性心房颤动均需抗栓治疗。,有任何1个高危因素（既往有缺血性脑卒中, TIA,或体循环血栓栓塞史,二尖瓣狭窄,人工瓣膜）或至少2个中危因素（年龄75岁,高血压,心力衰竭, EF 35 ,糖尿病）的患者应用华法林，使INR 达2.03.0；只有1个中危因素的患者可以口服华法令( INR 2.03.0)或者阿司匹林(81325mg/d
20、)；低危（女性, 65年龄 74岁,冠心病,甲状腺功能亢进）或者无危险因素患者可口服阿司匹林81325mg/d。从指南可以看出，鉴于华法令的出血风险，除高危或有两个以上中危因素的房颤患者必须口服华法令外，对于仅有1个中危因素或低危或无危险因素的房颤患者预防血栓栓塞，指南不再强调应用华法令，可予小剂量阿司匹林100mg/d，且不强调阿司匹林300mg/d。,共识： 1、任何1个高危因素（既往有缺血性脑卒中, TIA,或体循环血栓栓塞史,二尖瓣狭窄,人工瓣膜）或至少2个中危因素（年龄75岁,高血压,心力衰竭, EF 35 ,糖尿病）的患者应用华法林，使INR 达2.03.0。 2、只有1个中危因素
21、的患者可以口服华法令( INR 2.03.0)或者阿司匹林(81325mg/d)。 3、低危（女性, 65年龄50的比例约占总数的5-10，其中颈动脉狭窄80的比例约占1。一系列关于颈动脉狭窄自然病程的研究，最长随访时间为10-15年，显示颈动脉狭窄在50-99且无症状患者，每年卒中风险为1-3.4。其中男性、颈动脉狭窄超过75且病变不断进展或合并心脏病史，为未来发生脑缺血事件（短暂性脑缺血发作或卒中）的高危因素。上述结果为他汀类药物应用前数据，他汀类药物在临床广泛应用后颈动脉粥样硬化发生率明显下降,目前有二项大规模随机对照临床研究，评估颈动脉内膜剥脱术对于无症状颈动脉狭窄患者的益处。无症状颈
22、动脉粥样硬化研究（ACAS）随访5年，结果显示手术联合药物治疗组脑卒中、任何围手术期卒中或死亡总发生率为5，而药物治疗组发生率为11 （P.004) 。该研究因颈动脉狭窄程度与手术获益与否无相关性，女性获益少于男性。但另一项更大规模随机对照研究并没有得到相同结论，医学研究委员会无症状颈动脉狭窄手术治疗研究(ACST) 随访7年，结果显示手术治疗和药物治疗比较，任何中风和死亡终点两组之间无差别。两个研究结果不同的原因可能与ACST研究中多数患者接受了规范抗血小板、降脂和降压治疗有关，两个研究得到的一致结论是，颈动脉狭窄手术治疗的获益与手术风险密切相关，当围手术期并发症超过2.7-3.1时获益程度
23、降低，提示该治疗对手术技巧要求很高。颈动脉狭窄支架植入术临床已应用多年，目前的临床研究有限，不能证明该方法优于颈动脉内膜剥脱术。对手术治疗颈动脉严重狭窄是否获益尚不能确定。,2006AHA/ASA卒中一级预防指南建议，颈动脉狭窄患者常规筛查导致卒中的各种危险因素，并给予强化治疗。如无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。高危颈动脉狭窄患者如手术风险6000步,速度是每分钟100步。 3、控制体重，维持BMI在18-24mg/kg2 4、戒烟,3.9 肾功能损害和肾脏疾病,慢性肾脏病（CKD）与心血管病两者关系密切。CKD患者易出现CVD的合并症，是CVD的高危因素；而CVD又是影响
24、CKD患者预后的重要因素。2006 WHO心血管疾病预防指南将肾衰或肾功能受损定义为心血管高危状态，提出无需进行危险分层来制定治疗决策。对我国5个省市、自治区1239例慢性肾脏病患者流行病学调查结果显示，慢性肾脏病是心血管疾病的高位因素,即使轻度慢性肾脏病心血管疾病的危险性已明显增加。慢性肾脏病包括轻度肾损害与冠心病显著相关，是冠心病的重要危险因素。随着肾功能损害程度加重，冠心病的各种临床事件发生率逐渐增加，预后不良加剧。,微量白蛋白尿（microalbuminuria，MA）是指尿白蛋白排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平。具体数值为白蛋白滤过率（urinary album
25、in excretion rate，UAER）在30300 mg/24 h（20200 g/min），或尿白蛋白肌酐比（ALB/Cr，UACR）范围：男性2.530 mg/mmol，女性3.530 mg/mmol。,研究发现，无论是糖尿病、高血压或是普通人群，微量白蛋白尿都是心肾靶器官损害的标记物，是心血管疾病独立危险因素，是心血管事件发生及死亡的预测因子。 对CKD高危人群，尤其是糖尿病患者、高血压患者应重视MA的早期筛查。2007美国糖尿病学会（ADA）糖尿病治疗指南建议：对于1型DM病史5年、2型DM一经确诊时即应检测MA，之后仍需每年复查，以期尽早发现糖尿病肾病。2007ESC/ESH
26、高血压治疗指南建议微量白蛋白尿应作为高血压患者的常规检查。大量临床研究证实，对MA进行积极干预可以逆转或延缓肾病进展，降低心血管疾病并发症及相关病死率。血糖和血压控制是DN 防治的基础治疗措施，UKPDS等大型临床试验已证明，严格控制血糖、血压可以有效减少糖尿病微血管并发症。目前血糖控制的靶目标为HbA1c7（ADA糖尿病防治指南），血压控制的靶目标为130/80mmHg（ADA，ESC/ESH）。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体1拮抗剂（ARB），是目前惟一有大量循证医学证实的DN防治的有效干预措施。2007ADA糖尿病治疗指南和2007ESC/ESH高血压治疗指南相
27、关建议如下：1型DM伴不同程度蛋白尿者，不论有无高血压，首选 ACEI 治疗延缓肾病进展；2型DM伴高血压患者伴MAU，ACEI/ARB均可延缓进展至大量蛋白尿; 2型DM伴高血压、大量蛋白尿、肾功能不全者，应用ARB可延缓肾病的进展；如果一类药物不能耐受，可选择另一类替代。,共识： 1、2型糖尿病、高血压患者一经确诊检测微量白蛋白尿，每年复查一次。 2、有微量白蛋白尿患者：首先进行治疗性生活方式改变严格控制血糖、血脂、血压。HbA1c7，血压130/80mmHg，血胆固醇4mmol/l。 3、除禁忌症，有微量白蛋白尿或轻中度慢性肾功能不全患者首选ACEI或ARB治疗。一级预防的有效施行需要医务工作者很好的理解一级预防的内涵，需要医生和患者之间建立相互信任的合作关系。医务工作者每天面对越来越多的心血管疾病患者，在疾病的早期阶段，使用干预手段降低总的心血管风险，让更多的患者意识到一级预防的好处从而积极参与和坚持，应是今后临床实践的重要内容。,
