1、三级综合医院评审标准细则部分要点解读,浙江大学医学院附属第二医院戴晓娜,标准分布,第七章 日常统计学评价指标,卫生部医管司,评估结果表达,标准评估结果表达,卫生部医管司,卫生部医管司,追踪检查法,检查方法,1,逐项核查,2,文档审查,3,数据分析,4,人员访谈,5,6,明查与暗访,新的关注点,医院系统管理和整体服务水平，重管理“软件”科室质量管理的作用质量监控指标数据的应用持续质量改进的机制,卫生部医管司,追踪访查要点内容,追踪方法学介绍追踪访查内容与案例,卫生部医管司,追踪方法学介绍,Tracer-始于2004年JCAHO2006年用于JCI评审过程以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际
2、了解医院的服务品质 评估医疗机构对评审标准的遵从性,卫生部医管司,个案追踪,个案追踪（追踪医疗服务提供过程）,卫生部医管司,患者个案追踪地图,2.急诊室：分诊入院与再住院给药程序，尤其高风险药物,1.最新的病人状态用药程序更改处方营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制病人卫教出院准备康复能力训练,3.放射影像部门患者身份核实患者状况及危象,5. ICU各单位之沟通入住评估再入住评估用药安全变更处方治疗程序重要设备维护与警示病危告知、同意卫教、感控,6.药房高风险药物，整个配药程序卫教、患者参与回收药物药物不良反应报告用药评估指导用药咨询TPN无菌操作,7.物理及其它治疗室交接程序治疗评估、再评估目标
3、、设定-短、中长病人目标疼痛评估与相关文件出院准备、训练,患者信息聚焦范围症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入收治科室: 急诊室, ICU,4. 检验部门血液检查、检测资料收集、趋势生化检查、档案结果的报告,卫生部医管司,系统追踪,系统追踪（追踪系统要素）,卫生部医管司,系统追踪,对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等,卫生部医管司,追踪方法学的在地化应用,其他
4、考察患者服务质量水平的标准,三级综合医院评审标准,JCI评审标准,卫生部医管司,追踪方法学的目标,评估组织系统，而非单一部门评估医院内的团队协作深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境,卫生部医管司,追踪过程,住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格,卫生部医管司,追踪访查工具,追踪主线及要点追踪地图追踪检
5、查表追踪资料收集表改进建议汇总表,卫生部医管司,追踪主线及要点,重点,访查方法,病历查阅病人访谈人员访谈现场查看,病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置,全院感控制度,康复评估与计划,全院急救流程,放射防护制度,放射安全委员会,患者安全目标,质量委员会,全院高危用药系统,康复科,检验科危险值通报,检验科,院感委员会,心导管室,药剂科,追踪实例（一）急性心肌梗死,卫生部医管司,追踪实例（二）质量数据应用,质量与安全管理组织医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组,卫生部医管司,科室质量与安全管理小组,卫生部医管司
6、,医院质量数据库,卫生部医管司,住院科室,住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病历率平均住院日,手术科室,科室质量监控指标,住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理的病种,卫生部医管司,科室质量监控指标,卫生部医管司,质量控制,质量计划,质量改进,朱兰大师,质量管理三部曲,卫生部医管司,质量改进,质量指标数据验证改进成效质量检查结果验证改进成效运用质量管理工具和方法开展CQI（持续质量改进）
7、项目FOCUS-PDCA品管圈,卫生部医管司,质量管理七工具,卫生部医管司,追踪实例（三）药物管理,卫生部医管司,病房,卫生部医管司,药房,卫生部医管司,药事管理与药物治疗学委员会,卫生部医管司,药物管理,卫生部医管司,追踪实例（四）感控追踪,重点实地部门访视 重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心,卫生部医管司,感控追踪,感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控制优势和风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动,卫生部医管司,追踪焦点,手卫生(依从性、正确率) 院感委员会计划的执行 感染监测指
8、标体系 环境（无菌、清洁、污染、普通区域） 消毒与隔离程序 应急程序 抗菌药物与耐药警示管理 人员培训,卫生部医管司,感控追踪,入院前：病人免疫系统和感染状态评估入院时：分诊、隔离、信息通报员工防护：手套、口罩、手卫生、隔离衣术前评估：生命体征、体检手术室：无菌环境、设备、操作出院：出院指导、生命体征和症状评估、随访,卫生部医管司,感控追踪,出院后：相关随访质量监控指标的应用和持续改进追踪病人：插管病人（呼吸道、静脉通道、泌尿道）药敏试验、医务人员对异常实验室结果的关注和处理电话报告结果的复述流程,卫生部医管司,感控追踪,检验科：细菌培养、结果报告病人和家属：感控相关教育院感访谈：院感人员、质
9、控人员、院感委员会人员现场访查相关问题讨论感控计划,卫生部医管司,系统评估,绩效,可及性,适宜性,有效性,安全性,学科,内科,外科,妇科,儿科,功能,药物管理,患者服务,感染控制,卫生部医管司,系统改进空间,卫生部医管司,系统的持续改进,卫生部医管司,追踪法与传统检查法的区别,新的病人系统焦点：以患者为中心，约定的服务标准依循系统整体的标准及过程合而为一，相互关连到整体,过去的部分功能焦点：部门焦点是以行事每一部门为主依循部门锁定标准及部门功能而没有检查到整体关系,卫生部医管司,追踪法与传统检查法的区别,新的病人系统焦点：面谈焦点在系统及过程质量改进,过去的部分功能焦点：以问题及回答方式而谈质量控制,卫生部医管司,质量安全,追踪方法学应用的意义,卫生部医管司,谢谢！,,卫生部医管司,
