1、血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识,老年人血脂异常特点,血脂水平随着增龄发生变化，基因、环境因素、生活方式与衰老过程中的血脂异常密切相关。我国流行病学调查显示，TC、LDL-C、TG水平随着年龄增加逐渐升高；与欧美国家相比，我国老年人TC、LDL-C、TG平均水平低于西方人群，以轻、中度增高为主。,他汀类药物防治老年人心脑血管病的临床证据,他汀类药物明显降低心脑血管病的患病率、病死率和心脑血管事件的发生率。目前缺乏专为80岁以上老人设计的他汀类药物防治心脑血管病的临床试验证据。,老年人使用他汀类药物的一级预防证据,老年人使用他汀类药物的一级预防证据,老年人使用他汀类药物的一级预防证据,老
2、年人使用他汀类药物的一级预防证据,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,4S研究（scandinavian simvastatin survival study）老年亚组分析显示：辛伐他汀20-40mg/d降低高胆固醇血症老年冠心病患者的全因死亡率、冠心病病死率、主要冠脉事件及脑血管事件；获益及不良反应与60岁以下人群相似。CARE研究（cholesterol and recurrent events trial）65-75岁老年亚组结果显示：普伐他汀40mg/d降低主要冠心病事件、冠心病死亡率及卒中发发生率。,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,LIPID（long-term interven
3、tion with Pravastatin in Ischemic Disease）老年亚组分析显示：普伐他汀40mg/d加你老年患者全因死亡率、冠心病死亡率、心肌梗死及卒中发生率。HPS（Heart protection Study）20536例患者随访5年，老年亚组分析：冠心病、外周血管疾病或糖尿病老年患者随机服用辛伐他汀40mg/d或安慰剂，辛伐他汀降低全因死亡率5-80岁患者全因死亡率降低14.7%、心血管事件减少25%，获益与年轻亚组相似。,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,IDEAL（Incremental Decrease in Endpoints Through Aggres
4、sive Lipid Lowering Trial）8888例患者，80岁急性心梗住院患者随访，他汀类治疗静滴全因死亡率及心血管疾病死亡率，不增加癌症死亡率。,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,Vytorin 有效性国际临床研究（IMPROVE-IT研究）39个国家18144例病情稳定的ACS患者，平均64岁，随机分到辛伐他汀40mg/d或辛伐他汀40mg/d联合依折麦布10mg/d治疗组，随访至少2.5年，基线平均LDL-C3.47mmol/L。期间部分患者因LDL-C高于2.05，辛伐他汀加量至80mg/d。辛伐他汀组LDL-C平均1.82mmol/L，联合组1.38mmol/L。联合组
5、主要终点降低1.4%，7年间绝对风险降低2%，主要降低心梗及卒中发生率。全因死亡和心血管死亡无统计学差异。两组癌症、肌肉等不良事件无差异。,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,Foody 观察8432例急性心梗出院老年患者，65岁及80岁约占40%。随访3年发现服用他汀总死亡率未下降。Cooke观察4232例66-101岁平均77.5岁老人，2.3年随访出院服用他汀药物的CAD患者比未用者死亡率明显下降。Eaton观察2626例疗养院的心血管疾病患者，大于65岁，应用他汀均显著获益。Aronow和Ahn观察770例大于80岁心肌梗死后且LDL3.25mmol/L，随访3年，应用他汀所有年龄组包
6、括91-100岁新发CV事件减少。Allen观察655例80岁CAD应用他汀，随访3.3年，他汀组总死亡率比对照组下降20%。,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,1.老年女性：MEGA研究， 60岁女性患者亚组分析，高TG血症、无CAD或卒中病史患者，饮食干预联合普伐他汀10-20mg/d，CAD、卒中发生危险明显降低，较60岁女性患者CV事件减少更明显。,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,2.老年糖尿病：HPS-DM（Heart protection Study DM Subtroup）研究， 65岁，辛伐他汀40mg/d治疗组较对照组降低主要CV事件，获益不依赖于LDL-C基线水平及血糖控
7、制水平。CARDS（Collaboratie Atorvastatin Diabetes Study）阿托伐他汀组降低CV事件。CTT（Cholesteol Treatment Trialists）有效AURORA（A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis：An Assessment of Survival and Cardiovascular Events）瑞舒伐他汀减少CV32%；主要终点16%。,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,3.老年心力衰竭CORONA(Rosuva
8、statin in Older Patients with Systolic Heart Failure）瑞舒伐他汀治疗组心血管死亡、心梗、卒中主要联合终点发生率与安慰剂组差异无统计学差异。但老年患者对瑞舒伐他汀治疗依从性、耐受性及安全性良好。Shah 观察3年，出院后使用他汀的心衰患者比未用者生存率更高。,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,4.认知功能一项摄取研究，3334例65岁无痴呆或明显脑血管疾病的老年人，7年显示他汀类引起老人人群认知功能轻微下降PROSPER研究中普伐他汀组与安慰剂组认知功能减退差异无统计学差异。2014年阿尔茨海默病协会国际会议（AAIC）40000例患者荟萃分析
9、，他汀类药物对认知功能无不良影响。Swiger 荟萃分析，他汀类短期使用不影响认知功能，长期使用对预防动脉硬化导致的血管性痴呆有益。,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,5.卒中预防HPS老年亚组分析，辛伐他汀40mg/d降低首次卒中的发生率。SPARCL（The stroke prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels）阿托伐他汀降低缺血性卒中相对风险16%，增加出血性卒中风险（HR 1.66,95% CI 1.08-2.55).脑出血风险与出血性卒中病史、男性、年龄增加、高血压密切相关。,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,
10、6.慢性肾脏病CKDSHARP（Study of Heart and Renal Protection）辛伐他汀+依折麦布降低主要CV事件17%；心梗或CAD死亡呈下降趋势，但无统计学差异；出血性卒中、动脉血管重建发生率显著降低。他汀类不会导致慢性肾脏病患者肾功能恶化。Hou荟萃分析，CKD患者使用他汀主要CV事件降低23%，冠脉事件降低18%，对卒中或肾衰竭事件发生率无明确影响。Wu荟萃显示阿托伐他汀和瑞舒伐他汀提高CKD患者估算的eGFR。Cochrane 荟萃26项他汀与安慰剂研究，他汀对肾功能无不良影响，不同他汀对CKD患者肾功能的影响差异无统计学意义。,老年人他汀药物治疗的其他临床试
11、验,7.他汀类药物治疗荟萃分析对4S、CARE、LIPID、HPS、PLAC I、REGRESS、FLARE、PROSPER荟萃分析涉及19569例65-82岁CAD，他汀类降低全因死亡率、CAD死亡率，非致死心梗和卒中发生率。对AFCAPS/TexCAPS、ALLHAT-LLT、ASCOT-LLA、CARDS、JUPITER、MEGA、PROSPER及Bruckert等荟萃分析，24674例老年人，他汀类较安慰剂组心梗风险下降39.4%卒中风险下降23.8%、全因死亡率及心血管死亡率无显著降低，新发癌症患者差异无统计学差异。Yan 对5个临床试验11132例老年CAD患者荟萃分析，强化与非强
12、化他汀治疗总死亡率无差异，但心血管疾病事件（非致死性心梗、卒中及冠脉血运重建）减少。,老年人血脂异常调脂治疗目标值,非HDL-C=TC-HDL-C,其他危险因素包括：年龄男45岁，女55岁、吸烟、HDL-C1.04、BMI 28、早发缺血性心血管病家族史,近期的新指南均强调他汀类药物是唯一大规模的RCT证据支持改善ASCVD预后的药物。2013年国际动脉粥样硬化学会IAS发布全球血脂异常诊治建议推荐对80岁以内人群进行长期风险管理，建议一级预防LDL-C理想目标2.6、二级预防的LDL-C目标75岁的ASCVD老年患者使用高强度的他汀，可使用中等强度他汀类药物治疗。已服用他汀类药物病耐受者继续
13、服用。,生活方式治疗,主要包括戒烟、限盐、限酒、减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果、鱼类、坚果、粗粮、全谷类及富含植物甾醇、纤维食物的摄入，减轻体重、增加规律有氧运动等。,他汀类药物特点,洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀为亲脂性他汀；普伐他汀、瑞舒伐他汀为亲水性他汀；血脂康主要调脂成分为洛伐他汀及他汀类同系物，1.2g血脂康约含10mg洛伐他汀。洛伐他汀与食物同服更容易吸收；瑞舒伐他汀、辛伐他汀和匹伐他汀不受食物影响；阿托伐他汀、氟伐他汀和普伐他汀与食物同服受影响。,不同种类不同剂量他汀降LDL-C幅度,高强度他汀每日剂量降低LDL-50%，中等强度他汀每日剂量降低
14、LDL-30%血脂康1.2g/d可使LDL-C降低28.5%,老年人血脂异常治疗的监测,首先进行生活方式治疗，6-8周复查血脂水平，已达标或明显改善患者应继续坚持生活方式治疗，3-6个月复查；如持续达标，以后6-12个月复查。监测不良反应：关注有无肌痛、肌肉压痛、肌无力、乏力和消化道症状等。服药前、服药后4周复查血脂、肝酶、肌酶、肾功能；3-6个月未达标者，调整他汀种类或剂量；达标后每6-12个月复查。血ALT、AST超过正常上限3倍或肌酸激酶升高超过正常上限5倍应停止他汀并复查，直至恢复正常。若肝酶、肌酶未恢复正常，应排除其他原因。再次评估他汀类获益/风险，决定是否继续应用，更换种类或减量。
15、,老年人使用他汀类药物的安全性,1.他汀类药物与肝酶异常ALT异常是他汀类药物最常见的不良反应，ALT升高大于3倍正常上限的发生率约0.5-2.0%，多发生在开始服药后的3个月内，呈剂量依赖性。美国他汀相关严重肝损害报告率2/百万病人年。在使用大剂量他汀类药物时，ALT异常的发生率升高。他汀类禁用于活动性肝病、失代偿肝硬化剂急性肝衰竭，不明原因肝酶持续升高和任何原因导致血清肝酶身高超过3倍正常上限的患者。对于高脂血症相关的NAFLD患者，经生活方式治疗不理想者，需使用他汀类药物治疗。慢性肝病并非他汀类药物禁忌症。他汀类与抗肝炎病毒药物合用可能增加不良反应，应选择不经过CYP3A4代谢的他汀。,
16、老年人使用他汀类药物的安全性,2.他汀类药物与肌损害表现：肌痛或乏力，不伴肌酸激酶升高；肌炎、肌痛或乏力等肌肉症状伴有肌酸激酶增高；横纹肌溶解，肌痛乏力伴肌酸激酶显著升高（超过正常10倍）、血肌酐升高，尿色变深及肌红蛋白尿，急性肾衰竭。他汀引起横纹肌溶解风险0.04-0.4%；相关肌肉症状的发生率总体为1.5-3%；老年人为0.8-13.2%。老年，瘦弱女性、肝肾功能异常，多种疾病并存、多种药物合用，围手术期患者容易发生他汀类药物相关肌病。用药后激酶升高，无肌肉症状，不能排除不良反应；同时排除其他原因：创伤、剧烈运动、甲状腺疾病、感染、原发性肌病等。,老年人使用他汀类药物的安全性,3.他汀类药
17、物与CKD他汀类不会导致CKD患者肾功能恶化。使用他汀类药物可降低CKD（1-5期）非透析患者的CV事件及死亡风险，但相对获益随着肾功能下降而降低；对于透析5D期患者缺乏获益证据。评估肾功能选择安全有效剂量eGFR60ml.min-1.1.73m-2患者推荐他汀；eGFR60且未透析或移植者，推荐他汀或他汀联合依折麦布。,慢性肾脏病成人推荐应用的他汀剂量（mg/d）,亚洲国家CKD宜用用更低剂量他汀环孢素移植某些他汀代谢升高血药浓度,数据来源,a：Assessment of Lescol in Renal Transplantation Trialb:Die Deutsche Diabetes
18、 Dialyse Studye:A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjucts on Regular Hemodialysis: An Assessment of Survival and Cardiovascular Eventsd: the Study of Heart and Renal Protection Trial,老年人使用他汀类药物的安全性,4.他汀类药物与新发糖尿病他汀类药物增加新发糖尿病风险并可升高血糖、IGT患者更容易发生他汀类相关的糖尿病。糖尿病与大剂量及年龄相关。他汀的获益超过新增糖尿病风险，尤其对代谢综
19、合征患者。治疗过程中确诊糖尿病，强调减轻体重，必要时服用降糖药。,老年人使用他汀类药物的安全性,5.他汀类药物与认知功能FDA在他汀类药物说明书中补充，可能出现可逆性认知功能障碍的不良反应如记忆力减退。NLA认为他汀的心血管获益远超过认知功能障碍的不良反应。治疗过程中如出现神经系统症状，评估，必要时停药。6.他汀类药物相互作用辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀经CYP3A4代谢；氟伐他汀经CYP2C9代谢；瑞舒伐他汀90%原形排泄，10%经CYP代谢；普伐他汀匹伐他汀不通过CYP3A4代谢,他汀类药物与其他药物联用的剂量限制,老年人使用他汀类药物的建议和注意事项,1.生活方式干预，不提倡老年人过分
20、严格控制饮食和过快减轻体重。2.个体特点选择调脂药物，不耐受者的：更换不同种类的他汀；减少剂量；隔日小剂量服用他汀。小剂量他汀TC或LDL-C迅速下降的老人，应排除肿瘤消耗性疾病。3.他汀不良反应与剂量相关，小或中等剂量起始。中等剂量不能达标的患者，可与依折麦布联合。,老年人使用他汀类药物的建议和注意事项,4.随着增龄，老年人肌肉萎缩，无肌酶升高或肌病即可出现不利影响，增加跌倒或创伤，充分评估获益/风险。5.女性，瘦小、合并CKD、围手术期、低血容量老年患者发生肌病风险增加。用于缺血性脑血管病预防，血压控制不佳，有脑出血病史或脑出血高风险患者需权衡风险与获益。6.注意合并用药，尽量选择在肝内或体内不同代谢途径的药物。,老年人使用他汀类药物的建议和注意事项,7.年龄不是高龄80岁使用他汀的障碍，根据心血管疾病危险分层，结合生理年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并用药、预期寿命等评估。 8.血脂达标后，坚持长期服用，根据血脂水平调整剂量，无特殊原因不应停药。停药后血脂升高甚至反跳，心血管事件及死亡率明显增加。,
