1、医疗保险保险的重要一环！,2,概念回顾,基本医疗保险是指社会劳动者因疾病需要治疗时，由社会提供必要的、基础的医疗服务和物质保障的一种制度，简称“医疗保险”。具体来讲，社会医疗保险是由政府主办的，对参保人员患病引起的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费、护理费等直接费用进行经济补偿的制度。医疗保险的范畴，是社会保险的重要组成部分。,3,城镇居民基本医疗保险,城镇职工基本医疗保险,2000年元月开始运行；企事业单位（团体）在职及退休职工,2007年7月1日起运行；未参加和不能参加城镇职工基本医保的人群城镇居民（儿童、学生、无业人员等）,新型农村合作医疗制度,2003年4月启动；广大农村人口,医保体
2、系,4,参保范围和对象 (一)具有郑州市城镇户籍、不在城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围内的城镇居民； (二)驻郑州的全日制在校大中专学生； (三)2007年1月1日后户籍迁入本市的男60周岁及以上、女55周岁及以上的老人,应当自户籍迁入本市后满两年,且其子女具有本市户籍(异地享受养老金或退休金待遇,退休后户籍迁入本市的人员不属于本办法的参保范围)； (四)在郑州市上学的农民工子女。,城镇居民基本医疗保险,门诊最高报销限额为200元/ 人/年，不设起伏线，限当年使用，下年度不结转、不累计。参保大中专学生的门诊统筹费用为50元/人/年，由市医保经办机构按院校实际参保人数统一拨付给 院
3、校，由院校统一管理和使用，参保学生每年至少可报销50元门诊费用，报销上限由院校规定。符合计划生育政策的参保妇女在定点医疗机构分娩的，生育医疗费用实行定额补助：顺产800元；剖腹产1500元。,5,基本医疗保险报销内容,6,农村合作医疗保险是由我国农民（农业户口）自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。包括门诊补偿、住院补偿以及大病补偿三部分。新型农村合作医疗报销范围为：参加人员在统筹期内因病在定点医院住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围的部分（即有效医药费用）。,新型农村
4、合作医疗制度,门诊补偿村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。中药发票附上处方每贴限额1元。镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。,7,报销范围,8,报销范围,住院补偿A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费，限额200元；手术费（参
5、照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。B、60周岁以上老人在镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。报销比例：镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；三级医院报销30%。,大病补偿镇级风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。,9,报销范围,10,新农合报销待遇,11,城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成（城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险，新型农村合作医疗）之一。是为
6、补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。,城镇职工基本医疗保险,12,城镇职工基本医疗保险 郑州标准,郑州市第九人民医院,13,医保基金之空2020年或出现缺口,增加4218亿元,医保基金之空收不抵支 结余下降,从人社部公布的统计公报中可以看出，从2013年以来，医疗保险基金支出增幅大于收入增幅，统筹基金的结余率也呈现下降态势。,医保基金之空部分地区结余已低于“红线”,新增收入1.8亿元,新增支出2.05亿元,图为某中
7、部地级市医保基金运行情况图示，资料来源第一财经日报,当地一名知情人士称，近三年来，医保统筹基金年年亏损，现在的这些累计结余都是过去几年攒下来的。如果收支状况得不到尽快改善，这些结余也会很快耗光。,新增亏损2318万元,医保基金之空医保基金面临“穿底”,目前医疗费用大幅增加，医保筹资增速放缓，医保基金面临“穿底”风险，尤其是一些地区的新农合已经出现较为严重的收不抵支。 中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏,2017年城镇职工基本医疗保险基金就将出现当期收不抵支的现象，到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿的严重赤字。中国医疗卫生事业发展报告2014,三个目录,三个目录即医保统筹金可以支付
8、的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围。是按照国家和省基本医疗保险有关规定执行。药品的报销： 药品主要分甲类、乙类和范围外三类。甲类药品纳入统筹支付，可以按规定报销；乙类药品须个人先负担10%比例后，再纳入统筹支付；范围外药品费用完全由个人负担。,大病医疗的保险比例,(住院总费用起付线乙类个人自付部分丙类项目基本医疗档内自付部分基本医疗已报销部分)相应的报销比例=实际报销费用,报销时效是自出院之日起两年内有效，超期不予理赔。,医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式,医保报销时，吻合器的最高支付额为3000元，也就是说，只有3000元纳入报销,例：假如一名在职职工住院期间使用了一个吻合器我院收费500
9、0元,高值耗材报销：最高支付限额80%报销比例,高值耗材限价举例,三个目录,诊疗项目的报销： 诊疗项目分为全额统筹项目、部分统筹项目和范围外项目。全额统筹项目全部纳入统筹支付；部分统筹项目，须个人先负担一定比例后，再纳入统筹范围（如CT检查费用，个人要先负担20%，剩余费用可纳入统筹金支付范围）。范围外项目的费用完全要个人自负。医疗服务设施项目的报销： 凡不纳入统筹金支付范围的项目由个人负担；纳入范围的项目按标准予以报销。如床位费：三级医院20元/床/日，超过此标准的床位费部分,须由个人自负。实际床位费低于报销标准的，按实际发生费用纳入统筹。,癌症期间所用药物,肺癌：特罗氟30片/盒：3165
10、7元，每天1088.6元易瑞沙30片/盒：17275元，每天575.83元肾衰竭和肝癌：多吉美120片/瓶：48169元，每天1605.6元爱必妥100毫升/瓶：5217元，每天2667元,癌症期间所用药物,乳腺癌：赫赛汀440毫升/瓶：23910元，每天931.6元拉帕替尼150片/盒：31320元，每天1044元,重大疾病的可怕,原来两个人赚钱三个人花，现在是一个人赚钱三个人花 一家三口更有可能是原来两个人赚两个人花，变成一人赚钱，但有两人要花钱小两口最可怕的就是仅剩的钱花完了，也没能保住命。,24,由以下三个部分组成：1、治疗费用：一般重大疾病在30-50万；2、收入补偿：，比如，以前每
11、个月赚1万块，但一场大病，以后每个月只能做5000块的工作了，而且差不多会影响10年，那收入损失就是（10000-5000）1210=60万；3、康复费用：有些大病手术做完了，但药和补品要吃一辈子，比如有些癌症患者要长期灵芝孢子粉，一年只这一项开销就要4-5万。所以一般来说可以把康复费用预设在30万。,25,重大疾病的保额,一个人重大疾病的额度大概就能算出来了：基本在120-140万左右我们的客户买了多少的保额呢？,26,重大疾病的保额,社保：是国家或企业对个人的医疗和养老的一种福利体现，是强制性的，是一种“社会公平、人人公平”的原则。社保是一种低水平的保，而不是包。根据中国国情，僧多粥少，包
12、是包不起的。,1,保险性质,商保：是一种个人行为，是自愿的，是个人按自己的经济能力，在社保的基础之上自行规划或单独购买，是一种更高层次的生活安排和体现。多规划就多有，少规划就少有，不规划就没有。,2,交费时间,社保：社保的养老，必须连续交费15年后，到了法定的退休年龄才可领取。,商保：交费时间灵活，一次趸交、3年，5年，10年，20年都可以，时间长短自己决定，早买早享受，40岁，50岁或60岁退休养老的安排，自己说了算。,社保：只要参与，每个人都基本一样，由单位交纳20%（或12）左右，个人交8%，月交方式，金额会随着时间变化而增加。,3,养老和医疗保障时间,商保：个人行为，根据自己的实际情况
13、，多少自由，多交多得，少交少得。,4,缴费多少,社保：社保的医疗和养老功能都是活到多久保到多久，越长寿受益越多；这点来说，社保对于长寿很划算，对于寿命短的不划算，因为不能退，家人不能代领。,商保：商保的养老，只有部分产品是保终身的，大多数只能是定期保到80岁，或是100岁；医疗险也基本是交一年保一年，是定期保到65岁或80岁。如果附加了豁免，中途“走了”，受益人继续可以领取。,社保：社保对于意外的保障只针对工作单位内，在此之外的上下班途中、家里或旅游途中发生的意外，都是不能报销的。,5,疾病保障,商保：商保意外和意外伤残保险，一般来说，无论在哪都是可以报销的。并且，意外保障都是低保费即可获得高
14、额的保额。,6,意外保障,社保：社保涉及的医疗费用，是拿有关凭证报销，下有起付线，上有封顶线，中间除自费药外，在可报销范围内再按比例报销。,商保：商保的小病住院报销与社保是互补的，在社保报销后，合同保障多少就报多少；而重疾报销是疾病诊断后，凭诊断书提前给付，合同保障多少即全额先行赔付多少。一般重疾的花费都是需要几万、几十万或几百万的很大一笔钱，这样的提前给付就为病人及早治疗和就医选择提供了方便。这也就更突显出商保的人性化。,社保：木有这一项。,7,身故保障功能,商保：商保可在住院期间给付50200元/天来作为营养费的补贴，此补贴同时可作为床位费或自费药的抵消.,8,营养补贴费,社保：对于在交费
15、期间或是还没领几次就身故的人很不划算的，按照个人账户价值的部分退还和丧葬费的限额报销，对家人来说基本上没什么补偿。,商保：商保的保障型产品，都有很高的寿险保障，24小时或是定期生效后，不论投保时间的长短，哪怕只交费一次，对于被保险人的身故都会给予家人高额的赔偿金。让家人在经济方面得到补偿，让老人能得到赡养、孩子能继续正常地上学。而不至于一人出事，全家落败。这一点对于一个作为家庭经济支柱的年轻人更是尤为重要。,社保：木有这一项。,9,豁免功能,商保：商保有重大疾病和投保人的交费豁免功能，即在交费期间，若被保险人发生重疾，保险赔付以后余下的保费可免交了，但其所享受的保单利益不变；或者是父母为孩子投
16、保作的教育金保险，若交费的投保人在交费期间发生身故或全残，余下的保费免交，所享受利益不变，这也就是说，父母无论在什么情况下，都能保证孩子一样地得到很好的教育；,变现功能,社保：社保的交纳，中间是不可以取钱出来的，只有在交满后到固定退休时间才可拿钱出来，且领取的多少也是被动的。,商保：商保的领取相对方便，可以利用保单贷款的方式或直接领取减低保额的方式，都可作应急资金的变现。,10,社保：社保的费用，会随着通胀的变化水涨船高而增加；领取养老金按照退休时候平均工资计算，这是优势。,受益对象,商保：商保的交费是相对固定的，领取提前固定设定好这是缺点，但是补充了长期累积的分红、理财型保险浮动的利率可以抵
17、御通胀，防止我们的钱随利率变化而贬值。,防通胀功能,社保：社保的保险是对个人，功能随个人的去世而消失，家人或后人无法继承和继续受益。,商保：商保的保障是随被保险人，无论交费时间长短或是被保险人的年龄，其寿险保障是家人可以继承得到的。也就是说，社保的交费，有可能会交的比得的多，但商保的交费，无论是活着的领取还是故后的赔付，得到的绝对比交的要多（除非是交费前几年单方面退保）；并且，商保的身故受益人是被保险人自己指定的，也可以不指定而默认为法定的。,12,11,社保：社保无法实现避税。,筹划税务功能,商保：商保有提前筹划税务功能，安全保险和传承资产的功能。,13,全面深入了解社保和商保的区别，为的是更好、更合理地配置好社保和商保，无论是个人还是国家，光有社保的保障和支持是远远不够的，社保商保都不能少！充分利用商业保险，能更好的补充医疗、养老的需求！社保+商保，生活更美好！,
