1、,呼吸机相关性肺炎 ICU马宁宁,一、定义二、诊断标准三、发病机制四、相关因素五、治疗原则六、预防及护理,定义：呼吸机相关性肺炎（VAP)指病人在建立人工气道（气管插管或气管切开）及机械通气48h以后或撤机拔管后48h内发生的医院获得性肺炎。是一种严重的院内感染和并发症，尤其是ICU内常见的感染之一。 VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。,临床诊断标准：1.学术界诊断标准:(1)根据病史、气管插管并行呼吸机治疗48h以上有危险因素、体格检查和胸片是否存在肺炎。（2）有明确感染的微生物。2.美国胸外科推荐标准：胸
2、片上出现新的或者进展性的实变+至少以下两个变量：发热超过38、白细胞增高或者粒细胞减少、出现脓性分泌物。,VAP的发病机制,相关因素,1.口咽部定植菌误吸是VAP的重要机制和途径，由于食道括约肌功能缺失，危重病人体位不当，胃内容物受重力作用或因胃内压增高导致胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内。口鼻部定植菌误吸和下漏是机械通气患者并发VAP的主要原因。2.声门和气管插管之间的间隙常有严重污染的积液存在，构成了细菌贮存库，每0.1ml可带入10亿个细菌，成为VAP病源的重要来源。 指南推荐：声门下分泌物引流,3.呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，收集瓶中的冷凝液反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道
3、，也是重要的致病菌侵袭途径。,4.呼吸机回路管道是细菌定植的一个重要部位，频繁的更换呼吸机管道（24h48h）增加了污染的机会；研究认为每7d更换1次为宜，或者是更长两周时间，只要疑似被污染，就要更换管道。 指南推荐：建议每例新病人使用新的管道；如果管道被污染，及时更换。,5.消毒不严格的病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸痰管等均为致病菌的来源，可通过气溶胶吸入或直接进入并定植于下呼吸道。6.在机体抵抗力下降、广谱抗生素和激素、镇静肌松药、冬眠药物应用等因素的共同作用下，极易引发VAP。7.无菌操作不严格及吸痰方法不当,治疗原则,抗感染治疗积极治疗原发病营养支持加强护理工作,预
4、防及护理,1.声门下分泌物引流：在气管插管与声门之间有大量分泌物聚集，形成粘液湖，内有大量病原菌繁殖。2.气囊压监测：高容低压套囊压力在2035cmH2O时既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压。在无条件测压时，需掌握最小闭合技术。 每天监测23次， 压力小于20 cmH2O时可能出现滞留物流入下呼吸道， 压力大于35 cmH2O， 对黏膜宜造成局部压迫导致缺血、坏死、出血等。,声门下分泌物引流,分泌物黏稠或引流管堵塞时可用510 ml生理盐水冲洗管道， 冲洗前一定要检查气囊， 使气囊压力保持在该患安全压力范围上限， 并且保证充分引流的前提下的吸引负压。,最小闭合技术,如无测压表可采
5、用最小闭合技术：即气囊充气后， 吸气时恰好无气体露出。方法为：将听诊器置于患者的气管处， 边向气囊内注气边听漏气声， 直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5 ml气体， 若又可听到少量的漏气声， 则可再向气囊内注气， 直到吸气时听不到漏气声为止。此方法可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤， 而且不易引起误吸。,3.气道湿化：湿化要求近端气道内温度达到37，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物排出，以降低VAP的发生。保持室内相对湿度为50%60%，温度2022。4.呼吸机管道的维护：频繁更换呼吸管道会增加VAP的发生。冷凝水是高污染物质，应避免管道中集聚过多的冷凝水，防
6、止冷凝水流向病人的气道或湿化罐，还有避免管道内污染，一旦发现应及时更换管道。,5.呼吸道的护理：吸痰是机械通气时保持呼吸道通畅极其重要的措施。操作前洗手，加强手卫生，保持无菌操作。6.体位：30-45度的半卧位 。胃食管返流和误吸与病人体位有明确的关系。与平卧位相比,胃食管返流在半卧位较少发生。指南建议：没有禁忌症患者目标45度的半卧位。,7.肠内营养： 经鼻胃管进行肠内营养支持、及时胃肠减压以防止胃扩张;经鼻胃管是VAP 的独立危险因素之一,可以增加食管反流和误吸的危险,利于细菌在口咽部定植。由于肠内营养增加了微生物在胃内定植和胃肠反流的机会,同样增加了合并VAP 的危险。 指南推荐：建议使
7、用鼻肠管,与鼻胃管相比，鼻肠管使营养物质直接在肠道吸收，有助于促进肠道运动，维护肠道完整性，减少细菌的移位，降低能量消耗与高代谢水平。,8.气道分泌物监测：机械通气病人应通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物,包括听诊呼吸音,在容量控制机械通气时气道分压是否升高,在压力控制机械通气时潮气量是否减少,病人是否不能进行有效咳嗽,气道内是否有分泌物等,应通过气道吸引确保分泌物的充分引流。,9.口腔护理：高质量的口腔护理不仅可以使患者生理舒适和口腔健康，还可以预防VAP的发生和促进疾病转归。预防性使用洗必泰可减少口腔操作的医源性感染。文献报道，6-8h口腔护理可以减少VAP发生。10.提高机体抵抗力： 鼻饲高蛋白、高脂肪、高维生素的新鲜流食,必要时行深静脉营养支持,应用肠动力药物,有助于患者尽早恢复体能。鼓励多做自主呼吸进行呼吸肌锻炼,争取早日撤机。,谢谢观赏,
