1、老年病科 周莉华,血脂异常临床诊断和治疗,血脂与脂蛋白,什么是血脂?血脂是血浆中所含脂质的总称。脂质是一大类化学物质，主要包括胆固醇、甘油三酯（也就是中性脂肪）、磷脂、脂肪酸等。,以下关于血脂的陈述哪项是正确的? A. 血脂指的是血浆中的胆固醇 B. 血脂指的是血浆中的甘油三酯 C. 血脂指的是血浆中包含的所有脂质 D. 血脂是指血液中的乳糜微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白,血脂的来源有哪些? 1. 外源性：来自富含胆固醇的食物，如蛋黄、 奶油、脑组织、内脏（特别是肝脏）及脂 肪丰富的鱼肉类。 2. 内源性：由体内自身合成。,什么是脂蛋白?血脂是不溶于水的，在血液中它们必须和一
2、类特殊的蛋白质相结合，形成易溶于水的复合物，这种复合物就叫做脂蛋白。,脂蛋白主要包括哪些?应用超速离心的方法，可将血浆脂蛋白分为： 乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL）,人血浆脂蛋白的分类和成分,磷脂,90%,5%,15% 6%,20%,24%,50%,5%,45%,25%,25%,4%,55%,20%,10%,1%,乳糜微粒 CM,极低密度脂蛋白 VLDL,低密度脂蛋白 LDL,高密度脂蛋白 HDL,富含甘油三酯,富含胆固醇,以下关于脂蛋白的陈述哪项是正确的? A. 极低密度脂蛋白中胆固醇含量最高 B. 低密度脂蛋白中胆固醇含量最高 C
3、. 高密度脂蛋白中胆固醇含量最高 D. 低密度脂蛋白中甘油三酯含量最高,CM,什么是载脂蛋白?与胆固醇和甘油三酯结合在一起的特殊蛋白质称为载脂蛋白（Apo）。它们以多种形式存在于各类脂蛋白中，目前已经发现的载脂蛋白有20余种。乳糜微粒主要含Apo B48，VLDL和LDL主要含Apo B100。HDL中的载脂蛋白以Apo A为主。,血脂异常的检出,临床上常规检测的血脂项目包括： 1. 总胆固醇（TC） 2. 甘油三酯（TG） 3. 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 4. 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）,总胆固醇： 是指血液中各脂蛋白中所含胆固醇之和。,甘油三酯： 是指血液中各脂蛋白中所含甘油
4、三酯之和。,高密度脂蛋白胆固醇： 是指血液中高密度脂蛋白中所含胆固醇的量。,低密度脂蛋白胆固醇： 是指血液中低密度脂蛋白中所含胆固醇的量。,血脂检查的重点对象,建议20岁以上的成年人每5年测一次空腹血脂对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3-6个月测定1次血脂,血脂异常的诊断和分类,血脂异常在临床上可以分为4种类型： 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型血脂异常 低高密度脂蛋白血症,血脂异常的诊断和分类标准（mg/dl）,血脂异常的诊断和分类标准（mmol/L）,刘女士，57岁，血脂检查结果如下： TC 297mg/dl（7.70mmol/L） TG 260mg/dl（2.94mmol/L）
5、 HDL-C 32mg/dl （0.83mmol/L）,问题：刘女士血脂异常的类型是什么？ A高胆固醇血症 B高甘油三酯血症 C低高密度脂蛋白血症 D混合型血脂异常,王先生，50岁，最近检查血脂水平为： TC 259mg/dl （6.70 mmol/L） LDL-C 193mg/dl （5.00 mmol/L） TG 140mg/dl （1.58 mmol/L） HDL-C 40mg/dl （1.04 mmol/L）,问题：王先生血脂异常的类型是什么？ A高胆固醇血症 B高甘油三酯血症 C低高密度脂蛋白血症 D混合型血脂异常,张先生，69岁，有糖尿病病史，检查血脂结果如下： TC 220mg/
6、dl（5.70 mmol/L） TG 360mg/dl（4.07 mmol/L） HDL-C 40mg/dl （1.04 mmol/L）,问题：张先生血脂异常的类型是什么？ A高胆固醇血症 B高甘油三酯血症 C低高密度脂蛋白血症 D混合型血脂异常,血脂异常患者的综合危险评估,综合危险 发生心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。,血脂异常危险分层方案,主要危险因素： 血清胆固醇升高 其它危险因素： 1. 高血压（血压140/90mmHg或接受降
7、压药物治疗） 2. 年龄（男性45岁，女性55岁） 3. 吸烟 （ 1支/日） 4. 低HDL-C（ HDL-C40（1.04） ） 5. 肥胖（BMI28kg/m2） 6. 早发缺血性心血管病家族史 （一级亲属首次发病时男 性55岁，女性65岁）,冠心病： 1.急性冠状动脉综合征（包括不稳定心绞痛和急性心肌梗死） 2.稳定性心绞痛 3.陈旧性心肌梗死 4.有客观证据的心肌缺血 5.冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植术后的患者,冠心病等危症： 1.缺血性脑卒中 2.周围动脉疾病 3.腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血） 4.糖尿病,刘女士，67岁，患高血压10余年，未见其它异常。血脂检
8、查结果如下： TC 260mg/dl（6.74mmol/L） LDL-C 160mg/dl（4.14mmol/L） TG 150mg/dl（1.70mmol/L） HDL-C 40mg/dl （1.04mmol/L）,问题：根据刘女士的情况，她10年内发生心血管病 的危险程度（危险分层）是什么？ A高危 B中危 C低危 D不确定,张先生，67岁，肥胖（BMI=28.6kg/m2），未见其它异常。 血脂检查结果如下： TC 240mg/dl（6.22mmol/L） LDL-C 130mg/dl（3.37mmol/L） HDL-C 35mg/dl （0.91mmol/L）,问题：根据张先生的情况，
9、他10年内发生心血管病 的危险程度（危险分层）是什么？ A高危 B中危 C低危 D不确定,江女士，62岁，新近被确诊为糖尿病，未见其它异常，血脂检查结果如下： TC 220mg/dl（5.70mmol/L） LDL-C 140mg/dl（3.63mmol/L） TG 300mg/dl（3.39mmol/L） HDL-C 35mg/dl （0.91mmol/L）,问题：根据江女士的情况，她10年内发生心血管病 的危险程度（危险分层）是什么？ A高危 B中危 C低危 D不确定,李先生，76岁，有冠心病病史，以往有高胆固醇血症，但未治疗。本次血脂检查的结果如下： TC 240mg/dl（6.24mm
10、ol/L） LDL-C 146mg/dl（3.78mmol/L） TG 200mg/dl（2.25mmol/L） HDL-C 45mg/dl （1.16mmol/L）,问题：根据李先生的情况，他10年内发生心血管病 的危险程度（危险分层）是什么？ A高危 B中危 C低危 D不确定,魏女士，30岁，体检发现血清胆固醇升高，未见其他异常。 TC 246mg/dl（6.37mmol/L） LDL-C 168mg/dl（4.35mmol/L） TG 100mg/dl（1.13mmol/L） HDL-C 45mg/dl （1.16mmol/L）,问题：根据魏女士的情况，她10年内发生心血管病 的危险程度
11、（危险分层）是什么？ A高危 B中危 C低危 D不确定,具备以下的三项或更多即可作出诊断1.腹部肥胖：腰围男性90cm，女性85cm2.血清甘油三酯：1.7mmol/L（150mg/dl）3.血清HDL-C：1.04mmol/L（40mg/dl）4.血压：130/85mmHg5.空腹血糖110mg/dl或糖负荷后2h血糖140mg/dl或有糖尿病史,代谢综合征,血脂异常的治疗,血脂异常的治疗原则,最主要的目的是防治心血管病。根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管病危险因素，结合血脂水平进行全面评价。饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为
12、首要目标。应根据患者的危险度分层决定调脂治疗的措施和降低LDL-C的目标值。,血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值,TLC：治疗性生活方式改变,刘女士，67岁，患高血压10余年，未见其它异常；血脂检查结果如下： TC 260mg/dl（6.74mmol/L） LDL-C 160mg/dl（4.14mmol/L） TG 150mg/dl（1.70mmol/L） HDL-C 40mg/dl （1.04mmol/L）,问题：刘女士的治疗措施是什么？ ATLC治疗 B药物治疗 CTLC治疗+药物治疗,问题：刘女士降脂治疗的目标值是： ALDL-C160（4.14） B LDL-C13
13、0（3.37） CLDL-C100（2.59） D LDL-C80 （2.07）,张先生，50岁，肥胖（BMI=28.6kg/m2），未见其它异常。血脂检查结果如下： TC 240mg/dl（6.22mmol/L） LDL-C 130mg/dl（3.37mmol/L） HDL-C 35mg/dl （0.91mmol/L）,问题：张先生的治疗措施是什么？ ATLC治疗 B药物治疗 CTLC治疗+药物治疗,问题：张先生降脂治疗的目标值是： ALDL-C160（4.14） B LDL-C130（3.37） CLDL-C100（2.59） D LDL-C80 （2.07）,江女士，53岁，新近被确诊为
14、糖尿病，未见其它异常，血脂检查结果如下： TC 220mg/dl（5.70mmol/L） LDL-C 140mg/dl（3.63mmol/L） TG 300mg/dl（3.39mmol/L） HDL-C 35mg/dl （0.91mmol/L）,问题：江女士的治疗措施是什么？ ATLC治疗 B药物治疗 CTLC治疗+药物治疗,问题：江女士降脂治疗的目标值是： ALDL-C160（4.14） B LDL-C130（3.37） CLDL-C100（2.59） D LDL-C80 （2.07）,李先生，57岁，有冠心病病史，以往有高胆固醇血症，但未治疗。本次血脂检查的结果如下： TC 240mg/d
15、l（6.24mmol/L） LDL-C 146mg/dl（3.78mmol/L） TG 200mg/dl（2.25mmol/L） HDL-C 45mg/dl （1.16mmol/L）,问题：李先生的治疗措施是什么？ ATLC治疗 B药物治疗 CTLC治疗+药物治疗,问题：李先生降脂治疗的目标值是： ALDL-C160（4.14） B LDL-C130（3.37） CLDL-C100（2.59） D LDL-C80 （2.07）,魏女士，30岁，体检发现血清胆固醇升高，未见其他异常。 TC 246mg/dl（6.37mmol/L） LDL-C 168mg/dl（4.35mmol/L） TG 10
16、0mg/dl（1.13mmol/L） HDL-C 45mg/dl （1.16mmol/L）,问题：魏女士的治疗措施是什么？ ATLC治疗 B药物治疗 CTLC治疗+药物治疗,问题：魏女士降脂治疗的目标值是： ALDL-C160（4.14） B LDL-C130（3.37） CLDL-C100（2.59） D LDL-C80 （2.07）,治疗性生活方式改变（TLC）,治疗性生活方式改变的主要内容,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。选择能降低LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）。减轻体重。增加有规律的体力活动。采取针对其它心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐、降低血压等。,治疗性生活方式改变的基
17、本要素,植物油中脂肪酸的含量,反式脂肪酸的结构,脂肪酸主要是由氢和碳原子组成的长链，根据其结构可以分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸（单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸）。不饱和脂肪酸根据碳链上氢原子的位置，又可分为两种，如果氢原子都位于同一侧，叫做“顺式脂肪酸”，如果氢原子位于两侧，叫做 “反式脂肪酸”。,顺式脂肪酸,反式脂肪酸,血脂异常膳食控制方案,血脂异常膳食控制方案,药物治疗,调脂药物的分类,他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他,他汀类（1）,作用机制：竞争性抑制三羟基三甲基戊二酰辅酶A 还原酶（HMG-COA还原酶），使肝脏内源性 胆固醇合成减少。 降脂效果：主要降低TC、LDL-
18、C，兼降TG，轻度 升高HDL-C。种类：洛伐他汀（美降之），辛伐他汀（舒降之）， 普伐他汀（普拉固），氟伐他汀（来适可）， 阿托伐他汀（立普妥） 现代中药血脂康（主要成分为洛伐他汀）,他汀类药物常用剂量和最大剂量,常用剂量（mg/日）最大剂量*（mg/日）,阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀,80 80 80 40 80 20,国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg)*根据我国SFDA批准的各产品说明书,10 20 20 10-20 40 5-10,现有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需剂量(标准剂量)*,* 估计LDL-C降低数据来自各药说
19、明书,他汀类（2）,不良反应：大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂。常见不良反应有：头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。0.5%-2%的病例发生肝脏转氨酶升高。可逆性认知功能障碍严重不良反应：肌痛、肌炎和横纹肌溶解,他汀类药物与肝酶异常,他汀类药物与肌损害,他汀类药物相互作用,贝特类,作用机制：促进脂肪酸氧化和甘油三酯代谢，减少 VLDL在肝脏中的合成与分泌。降脂效果：主要降低TG ，升高HDL-C ，轻度降低 TC、LDL-C种类：非诺贝特（立平脂）、苯扎贝特（必降脂）、 吉非贝齐（诺衡）不良反应：常见不良反应为消化不良、胆石症等； 也可引起肝脏血
20、清酶升高和肌病。禁忌症：严重肾病和严重肝病。,烟酸类,作用机制：抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中 VLDL合成和分泌。降脂效果：主要降TG，兼降LDL-C和TC， 升高HDL-C种类：烟酸，烟酸肌醇酯，阿西莫司（氧甲吡嗪）不良反应：常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高 尿酸（或痛风）、上消化道不适等。禁忌证：慢性肝病和严重痛风 溃疡病、肝毒性和高尿酸血症,胆酸螯合剂,作用机制：在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而 阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体 外，阻断胆酸中胆固醇的重吸收。降脂效果：主要降低TC和LDL-C，不降TG种类：考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）不良反应：常见不良反应有胃
21、肠不适、便秘，影响 某些药物的吸收。禁忌症：异常脂蛋白血症和TG400（4.52） TG200（2.26）,胆固醇吸收抑制剂,作用机制：抑制胆固醇和植物固醇的吸收降脂效果：降低TC和LDL-C种类：依折麦布不良反应：最常见的不良反应为头痛、恶心； 少数患者有CK和转氨酶升高。,其 他,普罗布考（丙丁酚）：降低TC、LDL-C和HDL-C -3脂肪酸：主要降低TG和轻度升高HDL-C， 有海鱼油、多烯康、脉络康、鱼油烯康燕麦片、山楂丸、亚油酸、橡胶种子油、蚕蛹油、月见草油、藻酸双酯钠和绞股蓝片等，这些调脂药的基础及临床研究资料所见甚少，安全性及实际疗效尚有待进一步验证。,需要药物治疗的血脂异常病
22、人,服药前检查安全指标,服用降脂药物,暂不用药寻找原因,服药4-8周时复查安全指标,复查每36个月,ALT或AST正常上限3倍和/或CK正常上限5倍,复查每612个月,立即停药并相应处理,药物减量或停药每月复查至恢复正常,调脂药物的安全性监测,ALT正常上限2倍,正常,正常,异常,是,否,接受他汀治疗患者胆固醇和安全性指标需要多长时间检查一次？,首次服用6-8周检测一次其后每2-3个月检查一次若降至并保持在理想水平，每半年至一 年检查一次,停药后肝酶恢复正常是否可以再服他汀？,可以 建议从小剂量开始，并密切监测肝功能。,联合用药的益处,对降低LDL-C有叠加作用（如他汀类+依折麦布+烟酸或BAS等合用）；对极高甘油三酯血症患者可联合应用烟酸和鱼油，同样可获得叠加效应；对于混合性血脂异常（低HDL，高TG，小而密LDL-C）患者，联合应用他汀类或BAS+烟酸或贝特类药物可获得互补效应；可减少用药剂量，从而减少了药物的副作用。,联合用药时的注意事项,两种药物的起始剂量要小，服用时间错开，常随访、定期检测肝功能和CK,必要时加用保肝药物,联合用药新途径 他汀+依折麦布,依折麦布附着于小肠绒毛刷状缘，抑制胆固醇的吸收，从而降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运，使得肝脏胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇的清除。本品不增加胆汁分泌（如胆酸螯合剂），也不抑制胆固醇在肝脏中的合成（如他汀类）。,
