1、1,癫 痫Epilepsy,协和医院神经科 方瑗,2,概念,癫痫由是一种不同病因所引起脑部神经元高度同步化，且具有自限性的异常放电，以发作性，短暂性，重复性及通常为刻板性的中枢神经系统功能失常为特征的综合症。每次发作为痫性发作(seizure）反复多次发作所引起的慢性神经系统病症为癫痫在癫痫中具有特殊病因，由特定症状和体征组成的癫痫现象为癫痫综合症,3,流行病学,年发病率:（5070)/10万年患病率约5全国约有患者600万，每年新发病患者6570万仅次于脑卒中的第二大常见神经系统疾病,4,病 因,症状性癫痫的病因：脑外伤、脑血管病、肿瘤、中枢神经系统感染、寄生虫、遗传代谢性疾病、皮质发育障碍
2、、神经系统变性疾病、药物和毒、其他特发性癫痫病因不清楚的癫痫,脑部没有能引起癫痫发作的结构性损伤或生化异常的，与遗传因素密切相关隐源性癫痫,影响发作的因素：1.年龄2.遗传因素3.睡眠4.内环境改变,5,6,发病机制,1 痫性放电的起始： 神经元异常放电是其发病基础，而异常放电的原因是离子异常跨膜运动所致 癫痫病理灶（lesion)：是癫痫发作的病理基础 致痫灶（seizure focus)：指EEG上出现的一个 或数个最明显的痫性放电部位，直接导致癫痫的发作,2 痫性放电的传播：是由异常高频放电反复通过突触联系和强直后易化作用诱发周边及远处的神经元同步放电引起。3.痫性放电的终止；脑内各层结
3、构的主动抑制,7,分类,癫痫的发作分类:根据癫痫发作的临床表现和脑电图特征分类癫痫综合征分类：根据癫痫的病因、发病机制、临床表现、疾病演变过程治疗效果等综合因素分类。,8,9,癫痫发作分类,国际分类（ILAE ，1981）部分性发作 （1）单纯性：无意识障碍，可分为运动、体感或特殊感觉、自主神经和精神症状 （2）复杂性：有意识障碍 也可有单纯部分性发作发展而来,可伴自动症（3）部分性发作继发泛化：由部分起始扩展为全面性发作GTCS全面性发作 双侧对称性发作，有意识障碍，包括失神、肌阵挛、强直、强直-阵挛、阵挛、失张力发作不能分类的痫性发作,10,癫痫综合征分类,一 与部位有关（局灶性，部分性）
4、与发病年龄有关的特发性癫痫伴中央-颞部棘波的良性儿童癫痫伴枕叶阵发性放电的儿童癫痫原发性阅读性癫痫症状性颞叶、额叶、顶叶、枕叶癫痫，持续部分性癫痫，有特殊诱导模式的症状性癫痫隐源性，要确定发作类型，临床特征，病因及解剖部位,11,全身性癫痫：与年龄有关的特发性全身性癫痫良性新生儿家族性惊厥良性新生儿惊厥婴儿良性肌阵挛性癫痫儿童失神发作青少年失神发作青少年阵挛性癫痫唤醒时伴有全身强直阵挛性发作的癫痫其他全身性特发性癫痫特殊活动诱导的癫痫,12,隐源性或症状性癫痫婴儿痉挛症Lennox_Gastaut综合症肌阵挛起立不能性癫痫肌阵挛失神发作性癫痫症状性全身性癫痫无特殊病因早发性肌阵挛性脑病伴有爆发
5、抑制早发性婴儿癫痫性脑病其他症状性全身性发作特殊综合症其他疾病状态下的癫痫发作,13,三 不能确定为局灶或全身性的癫痫或癫痫综合征新生儿癫痫婴儿重症肌阵挛性癫痫慢波睡眠中伴有连续性棘慢波的癫痫获得性癫痫失语没有明确的全身或局灶特征的癫痫,14,四 特殊的综合征发热惊厥孤立性单次发作或孤立性单次癫痫状态由乙醇、药物、自限子痫、非酮症高血糖等因数或中毒情况下出现的发作,15,癫痫发作的临床表现,共性：发作性、短暂性、重复性、刻板性个性：不同类型所具有的特征,16,一部分性发作,部分性发作(partial /focal seizures)：局灶性发作，最初出现的临床及EEG提示大脑半球某部分N元首先
6、被激活。向周围正常脑区扩散可扩展为全身性发作。,17,分三型单纯部分性发作：无意识障碍复杂部分性发作：有不同程度的意识障碍部分性发作继发泛化：以上二种发作继发GTCS,18,分类及临 床 表 现,一、单纯部分性发作：痫性灶在对侧脑部，时程短，一般不超过一分钟，无意识障碍，分四型。1.部分运动性发作2.体觉性发作或特殊感觉性发作3.自主神经发作4.精神性发作,19,部分运动性发作指多起源于局部肢体抽动，多见于一侧口角、眼睑、手指或足趾、一侧面部或一个肢体远端、有时可有言语中断。病灶多位于中央沟以前.,20,部分运动性发作,21,杰克逊（Jackson)癫癎：发作自一处开始后沿大脑皮质运动区分布顺
7、序缓慢移动如自一侧拇指沿腕部、肘部、肩部扩展。Todd瘫痪：严重部分性运动发作后遗留暂时性（数分钟至36小时）局部肢体瘫痪或无力。,旋转性发作姿势性发作发音性发作,23,部分感觉(体觉或特殊感觉)性发作体觉性发作：一侧的肢体麻木感和针刺感，多发生在口角、舌、手指、或足趾，病灶在中央后回体感觉区。特殊感觉性发作：可为复杂部分性发作或GTCS的先兆，包括四种视觉性：简单视幻如闪光听觉性：简单幻听如嗡嗡声嗅觉性：焦臭味眩晕性：眩晕感、飘浮感、下沉感,24,自主神经性发作表现形式：出现苍白、面部及全身潮红、出汗、立毛、瞳孔扩大、呕吐、腹痛，烦渴、欲排尿感等、但以胃肠道症状居多。很少单独出现。病灶在杏仁
8、核、岛回或扣带回。发病年龄以青少年为主。EEG示阵发性双侧同步节律，频率每秒47次。,25,精神性发作记忆扭曲（各种类型遗忘症）：似曾相识、似不相识、旧事如新情感异常：无名恐惧、愤怒、忧郁、欣快。幻觉或错觉：视物变大或变小、听声变强或变弱。可单独出现，但常为复杂部分性发作的先兆，有时为继发GTCS的先兆。,26,2.复杂部分性发作常称为精神运动性发作或颞叶癫癎部分性发作伴不同程度意识障碍临床表现有较大的差异,可先出现单纯部分发作在出现意识障碍发作起始出现精神症状或特殊感觉症状，随后出现意识障碍、自动症和遗忘症。有时发作开始即为意识障碍。,27,常见类型1.表现意识障碍：意识模糊常见，意识丧失较
9、少见。表现类似失神,起源以颞叶为多. 2.表现意识障碍与自动症：先兆意识障碍呆视和动作停止。持续13分钟。 复杂部分性发作的运动表现以协调的不自主活动为特征,称为自动症, 是在癫痫发作过程中或发作后意识模糊状态，出现一定程度上协调的有适应性的无意识活动（表面上似有目的的动作），并伴有遗忘。,28,3.表现意识障碍与运动症状：复杂部分性发作可表现开始即出现意识障碍各种运动症状,特别在睡眠中发生.可能与放电扩散较快有关.运动症状可为局灶性或不对称强直、阵挛和变异性肌张力动作,各种特殊姿势.也可为不同运动症状的组合或先后出现.,29,30,3.部分性发作继发泛化临床表现由单纯性部分性发作可发展为复杂
10、部分性发作,单纯或复杂部分性发作均可泛化为GTCSEEG改变快速发展为全面性异常如大发作之后可回忆起部分性发作时的情景即称为先兆,31,32,二、 全面性发作是发作最初的临床及脑电图改变提示双侧大脑半球受累.发作形式多样, 可为抽搐性非抽搐性多伴有意识障碍肌阵挛性发作持续时间很短,可无意识障碍运动症状常为双侧,不一定是全身性,也可无运动症状.发作开始脑电图双侧性改变提示神经原放电在双侧大脑半球内广泛扩散,33,分类及临床表现,1.全面性强直-阵挛发作（generalized clonic-tonic seizure,GTCS)，也称大发作（grand mal）。常见的类型主要表现为全身肌肉强直
11、阵挛伴意识丧失及自主神经功能障碍多无先兆发作分三期,34,强直期：突然意识丧失,常伴一声大叫而摔到,全身骨骼肌强直性收缩,呼吸暂停,持续1020秒阵挛期：肌肉交替性收缩松弛,持续1/21分钟。以上二期中可见心率加快、血压增高、分泌物增多、瞳孔扩大、呼吸暂停、皮肤发绀、对光及深、浅反射消失、病理反射阳性。阵挛后期：可出现短暂的 强直阵挛,以面部咬肌为主,牙关紧闭.全身肌肉松弛,尿失禁.呼吸先恢复，心率、血压、瞳孔恢复正常，意识逐渐苏醒，自发作开始至意识恢复约历时515分钟,35,EEG表现: 强直期开始为逐渐增强的10次/秒棘波样节律,然后频率不断减低,波幅增高,阵挛期弥漫性慢波伴间歇性发作棘波
12、,阵挛后期呈明显脑电拟制.,36,37,2.强直性发作：多见于弥漫性脑损害儿童，睡眠中发生较多,表现为全身或部分肌肉强烈的强直性收缩，不伴阵挛期,使头、眼和肢体固定在特殊位置，伴颜面青紫、呼吸暂停、瞳孔散大；可出现角弓反张，伴短暂意识丧失，一般不跌到，持续数秒至数十秒.EEG为暴发性多棘波.,38,39,3.阵挛性发作：仅见于嬰幼儿，呈全身重复性阵挛性抽搐，EEG示快活动、慢波及不规则棘-慢波。,40,41,4.肌阵挛发作：呈突然短暂的快速的某一肌肉或肌群收缩，表现颜面或肢体肌肉的短暂跳动，发作时间短，一般不伴有意识障碍。EEG示棘-慢波或尖-慢波。,42,43,5.失神发作典型失神发作：常称
13、为小发作(petit mal),儿童期起病,表现为意识短暂中断，病人停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，状如“愣神”，约315秒，无先兆及局部症状；可伴有简单的自动性动作，一般不会跌到，手中持物可能坠落，事后无记忆。EEG呈双侧对称3周/秒棘-慢波。对丙戊酸钠疗效好.,44,45,不典型失神发作：意识障碍发生及休止较典型者缓慢，肌张力改变较明显，EEG示较慢而不规则的棘-慢波或尖-慢波。多见于弥漫性脑损害患儿,预后较差.,46,47,6.失张力发作：部分或全身肌肉张力突然降低，造成颈垂、张口、肢体下垂或躯干失张力而跌到，持续约13秒钟，可有短暂意识丧失。,48,癫痫综合症的临床表现,与部位
14、有关的癫痫：一.与年龄有关的特发性癫痫1.伴中央-颞叶棘波的良性儿童期癫癎好发于313岁，男孩多见，常为局灶性发病。表现为嘴角及一侧面部抽动。发作稀疏，每月或数月1次。EEG见一侧中央-颞区高波幅棘波可于16岁前自愈。2.具有枕区放电的良性儿童癫癎好发于1-14岁，发作开始出现视觉症状，随后出现眼肌痉挛、偏侧痉挛也可合并全省强直-阵挛发作及自动症。EEG一侧或双侧枕区有棘-慢波或尖波3.原发性阅读性癫痫,49,二 症状性癫痫：1.颞叶癫癎：2.额叶癫痫：3.枕叶癫痫：4.顶叶癫痫:5.儿童慢性进行性部分性持续性癫痫状态：6.有特殊诱导模式的症状癫痫三 隐源性：,50,全面性癫痫和癫痫综合征：与
15、年龄有关的特发性全身性癫痫良性新生儿家族性惊厥：常染色体显性遗传，出生后2-3天发病，表现为阵挛或呼吸暂停，EEG正常良性新生儿惊厥：出生后5日左右，表现为 频繁而短暂的阵挛或呼吸暂停性发作，EEG有尖波婴儿良性肌阵挛性癫痫：1-2岁发病，有癫痫家族史，表现为发作性、短暂性、全身性肌阵挛。EEG可见阵发性棘慢波,51,儿童失神癫痫：6-7岁起病，女性多，与遗传有关青少年失神癫痫：青春早期发病，80%出现全面强直阵挛发作，EEG可见广泛性棘慢波青少年阵挛性癫痫：好发于8-18岁表现为 肢体的阵挛性抽动，多合并有全身强直阵挛发作和失神发作觉醒时伴全身强直阵挛性癫痫：好发于11-20岁，表现为全身强
16、直阵挛发作，可伴有失神或肌阵挛发作,52,隐源性或症状性：West综合征(婴儿痉挛症):出生后一年内发病，47月为发病高峰，男孩多见。典型表现为快速点头状痉挛、双上肢外展，下肢及躯干屈曲常伴有精神运动发育迟滞EEG呈特征性高峰节律失常,53,Lennox-Gastaut综合征学龄前发病同时有多种形式发作，强直性发作多见发作频繁，易出现持续状态EEG背景活动异常，可见3Hz棘慢波常伴智能障碍，预后不良首选丙戊酸钠,54,肌阵挛猝倒性癫痫2-5岁发病，首次发作多为全身强直-阵挛发作。持续数月的全身强直-阵挛发作后，出现所谓的小运动性发作，由肌阵挛发作、失神发作、每日数次的跌倒发作组成，持续3年EE
17、G早期为4-7Hz的慢波节律，后出现规则或不规则的2-3HZ棘慢复合波及多棘慢复合波,55,伴有肌阵挛失神发作的癫痫失神伴双侧节律性阵挛性跳动EEG：双侧同步对称节律性3HZ棘慢复合波类似失神发作,56,症状性或继发性癫痫包括无特殊病因的早期肌阵挛性癫痫脑病、伴有爆发抑制的婴儿早期癫痫性脑病，其他症状全身性癫痫和有特殊病因的癫痫,57,不能分类的癫痫：1.新生儿癫痫：2. 婴儿重症肌阵挛性癫痫：Dravet综合征 出生后1年内发病，初期为全身或单侧的阵挛，常伴有意识障碍。以后有从局部开始的频繁的肌阵挛。 3.Laudau_kleffner综合征:获得性癫痫性失语，表现为听觉性失认 4. 慢波睡
18、眠中持续慢复合波癫痫：良性病程,特殊综合征 包括与位置有关的发作、热性惊厥、孤立的发作或癫痫持续状态,58,59,新癫痫发作类型和癫痫综合征,新的发作类型1. 痴笑性发作2. 持续性先兆新的癫痫综合征1.家族性颞叶癫痫2. 具有不同病灶的家族性部分性癫痫3.婴儿游走性部分性发作4.惊吓性癫痫5.非进行性脑病的肌阵挛持续状态,60,诊 断,主要依据发作史及临床表现EEG,61,癫痫诊断方法,1.癫痫诊断步骤 可分三步：（1）癫痫发作诊断及分类：主要根据临床表现、EEG（2）癫痫及癫痫综合征诊断：是疾病诊断，根据发作类型、时间规律、诱发因素、起病年龄、家族史、NS损害定位及定性、EEG、治疗反应及
19、转归。（3）病因诊断：,62,2. 癫痫临床诊断：（1）主要根据发作史、EEG。（2）EEG、视频EEG ：EEG是癫痫诊断最常用的一种辅助检查方法，典型者可见尖波、棘波、尖-慢波或棘-慢波等癎性放电（3）N影像学检查：CT、MRI、SPECT、PET。可确定脑结构性异常或损害，MRI较CT为敏感。DSA、MRA对确定颅内血管性病变有重要价值,63,64,鉴 别 诊 断,假性癫癎发作：又称癔病性发作晕厥（syncope）：脑血流灌注短暂全面降低，缺氧所致意识丧失。以意识迅速恢复并完全清醒为特点。发作性睡病：突发的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及猝倒四联征基底动脉型偏头痛TIA低血糖症,6
20、5,66,治 疗,病因治疗药物治疗手术治疗,67,药物治疗,1.药物治疗的一般原则（1）用药时机：半年内发作两次以上者就应用药首次发作或半年以上发作一次者可酌情考虑（2）正确选择药物：根据发作类型选择AEDs、药物治疗反应（换药）、综合考虑年龄、全身状态、耐受性及经济情况。（3）如何决定药物的剂量及服药方法小剂量开始，逐渐加量根据药物的性质可将日剂量分次服用，半衰期长者每日1-2次，短者为每日3次，饭后服用,68,表11 抗癫痫用药选择表,69,表11 抗癫痫用药选择表,70,（4）尽可能单药：坚持单药治疗的基本原则，首选一种一线药物开始治疗，撤换时一减一增需缓慢。（5）合理联合用药：如经两种
21、以上正规单药治疗确实无效，可考虑联合用药(6)严密观察不良反应（7）掌握停药时机及方法：坚持长期规律治疗，停药前缓慢减量,常用的抗癫痫药,1.传统AEDS苯妥英钠卡马西平丙戊酸钠苯巴比妥扑痫酮乙琥胺氯硝西泮,71,72,2. 新抗癫痫药托吡酯（妥泰）氨己烯酸加巴噴丁奥卡西平拉莫三嗪非氨酯替加宾唑尼沙胺左乙拉西坦普瑞巴林,73,癫痫持续状态的治疗癫痫持续状态（status epilepticus)又称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发或癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。是内科常见急症，致残率和死亡率高任何类型的癫癎均可出现癫癎持续状态，但通常是指GTCS癫癎持续状态。,74
22、,原因：停药不当和不规范AEDs治疗诱因：感染、精神因素、过度疲劳、孕产、饮酒等病因：婴儿、儿童以感染、产伤、先天畸形为主；青壮年以脑外伤、颅内占位多见；老年人以脑卒中、脑肿瘤、变性疾病多见。病理生理：大脑耗氧耗糖量剧增,75,临床表现及分类,1.全面性发作持续状态（1）全面性强直-阵挛发作持续状态（2）强直性发作持续状态（3）阵挛性发作持续状态（4）肌阵挛性发作持续状态（5）失神发作持续状态,76,2.部分性发作持续状态（1）单纯部分性运动发作持续状态（2）边缘叶性持续状态（3）偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫,77,强直-阵挛性癫痫持续状态的治疗对症治疗保持呼吸道通常、吸氧、心电监护、血气分析查找原
23、因并治疗注意防护防治脑水肿预防或控制感染注意水电解质平衡、代谢紊乱、物理降温营养和支持疗法,78,从速控制发作：治疗的关键安定：首选药，静脉用，成人单次最大剂量不超过20mg,3-5Mg/min,24小时量不宜超过100200mg。地西泮加苯妥英钠：苯妥英钠水合氯醛：2030ml灌肠副醛:810ml肌注或1530ml灌肠,79,维持治疗：发作控制后，立即使用长效AEDs苯巴比妥：0.10.2g肌注，8小时一次，维持疗效。同时鼻饲口服AEDs药,80,失神发作持续状态和肌阵挛性持续状态的治疗首先病因治疗首选安定静注继之口服丙戊酸钠或乙琥胺或者合并使用丙戊酸钠和乙琥胺预后多较好,81,单纯部分性发
24、作持续状态的治疗较难控制首选苯妥英钠，20mg/kg静滴，然后用常规剂量辅以苯巴比妥或卡马西平口服复杂部分性发作持续状态的治疗安定或苯妥英钠静注控制发作继之以苯巴比妥肌注、口服苯妥英钠维持疗效。,82,难治性癫痫持续状态的治疗:是指持续性癫痫发作,对初期的一线药物安定,苯巴比妥,巴比妥钠等无效,连续一小时以上者.迅速终止发作为首要任务 异戊巴比妥:是治疗难治性癫痫持续状态的标准疗法 咪达唑仑有广泛替代异戊巴比妥成为治疗治疗难治性癫痫持续状态标准疗法的趋势 丙泊汾、利多卡因、氯胺酮、硫喷妥钠,83,3.手术治疗经长期(2年以上)正规单药治疗或联合用药达最大耐受剂量而效果不好者,每月仍有4次以上发
25、作称为难治性癫痫手术适应症:起源于一侧颞叶的难治性复杂部分性发作或病因明确的,84,预后,未经治疗的,5年自发缓解率在25%以上,最终缓解率为39%80%左右能完全控制,正规减量后50%不再发病特发性全身性良性癫痫复发的机会较少青年期失神发作成全面强直-阵挛性发作的可能性大,85,思考题,1.何谓杰克逊癫痫？何谓Todd瘫痪？2.单纯部分性发作与复杂部分性发作的主要鉴别点是什么？何谓自动症？3.失神发作和强直-阵挛发作的临床特点有哪些？其EEG改变有何特征？4.全面性发作应与哪些疾病区别？其主要鉴别点有哪些？ 5.癫痫的诊断要点（步骤）有哪些？6.癫痫的药物治疗一般原则是什么？7.癫痫持续状态
26、的定义和抢救措施。,86,病例1,患者男10岁，患发作性意识障碍2年，拟诊癫痫,服丙戊酸钠治疗，不能满意控制，拟进一步明确癫痫发作类型，下列哪种检查最有帮助？A.头颅摄片B.脑电图C.头颅CT扫描D.脑血管造影E.脑超声波检查,87,病例2,一患者四小时来不省人事,四肢阵发性抽搐6次,检查:昏迷,无偏瘫,双侧病理反射(+),其治疗首选药物是A.安定肌注B.安定静注C.苯巴比妥钠肌注D.异戊巴比妥钠静注E.鼻饲卡马西平,88,病例3,王某,男,20岁,10年来反复发作四肢抽搐,意识丧失,舌咬伤,尿失禁,每次持续2-3分钟左右。1天来有类似发作15次,持续昏迷,送来急诊。最急需的措施是A.静脉注射安定B.鼻饲苯妥英钠C.急查血钾D.急查脑CT,
